王 焱，王 高，袁 曦，王 開

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域重要手術(shù)，女性在妊娠過程中發(fā)生一系列復(fù)雜生理變化，可能合并多種并發(fā)癥，增加產(chǎn)科麻醉風(fēng)險[1]。剖宮產(chǎn)有多種麻醉方法可供選擇，其中椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)最常用麻醉方式，但部分產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉失敗或存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證，此時應(yīng)考慮全身麻醉[2-3]。全身麻醉具有誘導(dǎo)迅速、麻醉穩(wěn)定等優(yōu)點，可以保證剖宮產(chǎn)順利安全進(jìn)行。靶控輸注是近年來興起的靜脈麻醉給藥方式，可以通過計算機(jī)程序控制麻醉藥物靜脈輸注量，有助于保持產(chǎn)婦生命體征的平穩(wěn)。本研究比較了全身麻醉兩種給藥方式用于剖宮產(chǎn)的效果，以期為臨床剖宮產(chǎn)全身麻醉給藥方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在醫(yī)院擬擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)后的足月產(chǎn)婦；（2）年齡≥18歲，單胎妊娠；（3）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級屬Ⅰ～Ⅱ級；（4）患者或其家屬均了解本次研究，簽署知情同意書，得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高危產(chǎn)婦；（2）嚴(yán)重心腦血管疾病；（3）多胎妊娠；（4）急診剖宮產(chǎn)；（5）阿片類藥物過敏；（6）藥物濫用史。

共納入符合條件產(chǎn)婦180例，按手術(shù)順序編號，采用奇偶數(shù)法分為靶控輸注組與對照組，每組90例。靶控輸注組：年齡 24～34（29.61±4.25）歲；體重 65～84（74.37±8.35）kg；身高 157～167（162.40±4.66）cm，孕周37～40（38.57±0.86）w；ASA 分級：Ⅰ級 75 例，Ⅱ級15 例。對照組：年齡 22～35（29.24±4.79）歲；體重 65～85（74.82±8.11）kg；身高 155～169（163.15±4.93）cm；孕周 37～40（38.71±0.94）w；ASA 分級：Ⅰ級 80 例，Ⅱ級10例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)。誘導(dǎo)開始時，對照組靜脈緩慢推注丙泊酚注射液1.5 mg/kg與鹽酸瑞芬太尼1.0 μg/kg，1 min后靜脈注射氯化琥珀膽堿注射液1.5 mg/kg；靶控輸注組采用TCI-Ⅰ型泵（北京思路創(chuàng)新科技有限公司）靶控輸注給藥，丙泊酚注射液采用Marsh模型，血漿靶濃度設(shè)定為3 μg/ml；鹽酸瑞芬太尼采用Minto模型，血漿靶濃度設(shè)定為4 ng/ml，1 min后靜脈注射氯化琥珀膽堿注射液1.5 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后，經(jīng)口明視氣管插管，對照組持續(xù)泵注丙泊酚注射液 2.5 mg/(kg·h)+鹽酸瑞芬太尼 0.05 μg/(kg·min)，靶控輸注組靶控輸注丙泊酚注射液+鹽酸瑞芬太尼。待切開腹膜時，停止所有藥物輸注直至胎兒娩出。所有產(chǎn)婦均在新生兒剪斷臍帶后改為吸入2%七氟醚維持麻醉至術(shù)畢。術(shù)中均常規(guī)密閉面罩吸氧（4 L/min），去枕平臥，當(dāng)收縮壓＜90 mmHg 時，給予鹽酸麻黃堿注射液10～15 ml；心率＜50次/min時，給予硫酸阿托品注射液0.2～0.4 mg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血流動力學(xué)指標(biāo)：在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、胎兒娩出即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3），測量產(chǎn)婦的心率與平均動脈壓（MAP）。 （2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：在術(shù)前 1 d和術(shù)后 1 d，采集產(chǎn)婦靜脈血標(biāo)本，采用酶法檢測空腹血糖水平，采用放射免疫法檢測血清皮質(zhì)醇與去甲腎上腺素水平。（3）血?dú)夥治觯涸谔好涑鰰r，采用瑞士羅氏公司OMIN-C型血?dú)夥治鰞x檢測臍動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、酸堿值(pH)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)變化 在T0、T3時，兩組心率和MAP無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在 T1、T2時，兩組心率和MAP較T0時顯著提高 （P＜0.05），但靶控輸注組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)比較（n=90）

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 在術(shù)后1 d，兩組血糖、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素較術(shù)前1 d顯著提高（P＜0.05），但靶控輸注組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組新生兒臍動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組新生兒 PaO2、PaCO2、pH值比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），見表 3。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(n=90)

3 討論

丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，可阻斷鈉離子通道與γ-氨基丁酸受體復(fù)合物結(jié)合而發(fā)揮麻醉作用，其麻醉效果迅速、平穩(wěn)，常與硬膜外阻滯聯(lián)合使用[4-5]。瑞芬太尼是一種超短效μ受體激動劑，分布容積小，起效快，半衰期短。相關(guān)研究證實，在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用常規(guī)劑量瑞芬太尼對胎兒不會產(chǎn)生呼吸抑制等不良影響[6]。靶控輸注是一種麻醉新技術(shù)，利用智能化藥物輸注設(shè)備，控制輸注速度，將血藥濃度維持在恒定水平，不僅給麻醉工作帶來極大便利，也有利于保證剖宮產(chǎn)術(shù)安全性[7-8]。

表3 兩組新生兒臍動脈血?dú)夥治?n=90)

本研究結(jié)果顯示，靶控輸注組T1、T2時的心率和MAP顯著低于對照組，提示靶控輸注可以有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中刺激性操作造成的血流動力學(xué)波動，提高剖宮產(chǎn)術(shù)安全性。本研究還發(fā)現(xiàn)，靶控輸注組剖宮產(chǎn)術(shù)后1 d的血糖、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素顯著低于對照組，提示靶控輸注可以減輕剖宮產(chǎn)術(shù)及麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

新生兒呼吸抑制是剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉常見并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒PaO2、PaCO2、pH均無統(tǒng)計學(xué)差異，證實靶控輸注不會對胎兒呼吸造成明顯影響，具有較好的安全性[9-10]。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注可以減輕剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，有利于產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，對胎兒呼吸也無明顯抑制作用，相較于持續(xù)泵注是一種安全有效的剖宮產(chǎn)麻醉方式。