趙繼華，朱曉紅

當(dāng)前子宮肌瘤的治療方法包括手術(shù)及非手術(shù)干預(yù)，臨床上常根據(jù)患者年齡、保留生育力的愿望、保留器官完整性等因素，來制定個性化的方案。腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)具有術(shù)后腸胃功能恢復(fù)快、切口較小等優(yōu)點，對于年輕、未生育、想要保留器官完整性的患者來說，是一種理想的手術(shù)方式[1]。但目前認(rèn)為，腫瘤直徑＞9 cm是腹腔鏡直接治療子宮肌瘤患者的禁忌證[2]。對于此類患者，若直接行腹腔鏡手術(shù)，巨大子宮體積會阻礙手術(shù)視野，限制手術(shù)操作空間，增加手術(shù)風(fēng)險，也可能誤傷膀胱、血管及輸尿管等盆腔結(jié)構(gòu)，甚至因術(shù)中大出血切除子宮。戈舍瑞林注射液是一種促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）藥物，可抑制肌瘤增殖，促進(jìn)肌瘤凋亡，縮小肌瘤體積，常用于子宮肌瘤術(shù)前干預(yù)治療。但有研究發(fā)現(xiàn)，使用戈舍瑞林預(yù)治療大子宮肌瘤后行腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)，術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)率[3]。有研究表明，戈舍瑞林可降低子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率[4]，但其是否對子宮肌瘤復(fù)發(fā)率會產(chǎn)生影響，研究較少。筆者回顧性分析了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)用戈舍瑞林對大子宮肌瘤患者復(fù)發(fā)率的影響，為臨床降低腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性選擇2012年1月～2016年12月醫(yī)院收治的47例大子宮肌瘤患者，年齡29～37（33.5±3.1）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng) B 超檢查確診為子宮肌瘤；子宮肌瘤直徑＞9 cm，均要求保留子宮；子宮肌瘤位于漿膜下或肌壁間。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔器官脫垂、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸病變等癥狀；近6個月使用激素治療或有子宮手術(shù)史者。根據(jù)術(shù)后是否應(yīng)用戈舍瑞林將患者分為兩組，觀察組術(shù)后應(yīng)用戈舍瑞林（22例），對照組術(shù)后未應(yīng)用戈舍瑞林（25例），兩組年齡、肌瘤體積、肌瘤部位、肌瘤個數(shù)、臨床癥狀比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者先行戈舍瑞林預(yù)治療，于月經(jīng)來潮第1 d給予戈舍瑞林注射液（英國阿斯利康制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20160052，3.6 mg/針），每28 d 1針，皮下注射，共注射2針。距離第2針治療后2 w，由同一級別醫(yī)師行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。觀察組于應(yīng)用戈舍瑞林第2針后的第28 d，再臍下腹部注射戈舍瑞林，每28 d 1針，共2針；對照組術(shù)后不再用戈舍瑞林。

1.3 觀察指標(biāo) （1）在戈舍瑞林預(yù)治療前1 d及距離注射第2針后第29 d，用B超測量患者的肌瘤的長、寬、高3條徑線，子宮肌瘤體積=長×寬×高×0.5233；并檢測患者血紅蛋白水平；（2）經(jīng)過電話追蹤、門診就診隨訪，了解患者術(shù)后1年內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)情況。（3）記錄戈舍瑞林治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組戈舍瑞林預(yù)治療前后肌瘤體積及血紅蛋白比較 與戈舍瑞林預(yù)治療前相比，預(yù)治療后，兩組肌瘤體積明顯較小，而血紅蛋白水平明顯升高（P＜ 0.05），但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組戈舍瑞林預(yù)治療前后肌瘤體積及血紅蛋白水平比較

2.2 兩組術(shù)后1年子宮肌瘤復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后1年內(nèi)，觀察組無復(fù)發(fā)例數(shù)，復(fù)發(fā)率為0；對照組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為28%，觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜ 0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 戈舍瑞林治療期間，觀察組7例有潮熱、多汗癥狀，1例肝功能輕微升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為36.3%；對照組潮熱、出汗4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.0%，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組均無因無法耐受退出治療患者。

3 討論

子宮肌瘤發(fā)病目前呈現(xiàn)年輕化的趨勢，會導(dǎo)致年輕女性不孕、產(chǎn)后并發(fā)癥高及妊娠不良等結(jié)局，而保留子宮對有生育需求的年輕女性非常重要。腹腔鏡手術(shù)對于肌瘤直徑＞9 cm的子宮肌瘤患者有一定風(fēng)險，因此，需尋求一種合適的治療方法治療年輕大子宮肌瘤[5]。

研究結(jié)果表明，與戈舍瑞林預(yù)治療前相比，兩組戈舍瑞林預(yù)治療后肌瘤體積明顯較小，而血紅蛋白水平明顯較高，表明戈舍瑞林預(yù)治療可縮小年輕大子宮肌瘤患者的肌瘤體積，使其可行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。其機理主要是戈舍瑞林通過抑制垂體促性腺激素釋放，抑制卵巢類固醇激素的分泌，使肌瘤失去生長所依賴的性激素，從而使得肌瘤萎縮。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GnRHa治療子宮肌瘤3～6個月，子宮肌瘤的平均體積縮小約50%，與本研究結(jié)果相似[6]。同時戈舍瑞林預(yù)治療可改善大子宮肌瘤患者的貧血狀態(tài)，主要是由于戈舍瑞林可降低血管生成所需的堿性成纖維細(xì)胞生長因子及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子表達(dá)，降低微血管密度，減少肌瘤血液供應(yīng)，升高患者血紅蛋白水平，改善貧血狀態(tài)[7]。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，主要是由于戈舍瑞林可抑制垂體促性腺激素，使雌激素處于低水平，起到暫時藥物去勢的作用，消除雌激素對病灶的刺激作用，防止子宮肌瘤術(shù)后殘留病灶的發(fā)展，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]。兩組的不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義，且無患者因無法耐受戈舍瑞林退出本研究，表明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)前后應(yīng)用戈舍瑞林較為安全，主要是由于戈舍瑞林的生物利用度高，在體內(nèi)無組織蓄積，臨床應(yīng)用較為安全[9]。

綜上所述，對于年輕大子宮肌瘤者，術(shù)前應(yīng)用戈舍瑞林預(yù)治療可縮小肌瘤體積，改善貧血狀態(tài)；而術(shù)后應(yīng)用戈舍瑞林治療，可降低術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)率，且不明顯增加治療不良反應(yīng)。