張桂云，劉慶龍，王佑萍

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，逐漸成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、囊腺瘤等卵巢相關(guān)疾病治療的重要方法。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)能有效消除患者盆腔痛，但手術(shù)會對卵巢血供、正常皮質(zhì)造成不同程度的影響，可能導(dǎo)致卵巢儲備功能低下[1]，而卵巢功能在很大程度上關(guān)系到女性生育能力。體外受精或卵母細胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射法-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）近年來成為不孕患者重要助孕方式[2]。卵巢囊腫剝除術(shù)后行IVF/ICSI-ET助孕的不孕患者多表現(xiàn)出獲卵數(shù)少、卵巢反應(yīng)性低癥狀[3]，這些是否最終影響患者妊娠結(jié)局尚存爭議。本研究通過與因單純輸卵管阻塞行IVF/ICSI-ET助孕的患者為對照進行比較，探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對IVF/ICSI-ET助孕妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2015年1月～2016年12月腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后行IVF/ICSI-ET助孕的不孕患者215例為A組。納入標準：手術(shù)病理證實為良性病變；年齡＜40歲；病例資料完整。另選擇同期因單純輸卵管阻塞接受IVF/ICSI-ET助孕的患者130例為B組，與A組年齡相匹配。納入標準：月經(jīng)周期規(guī)律；促卵泡激素（FSH）＜10 U/L；年齡＜40歲；無卵巢及盆腔手術(shù)史；排除多囊卵巢綜合征、染色體異常、子宮畸形、卵巢惡性腫瘤病史等患者。

1.2 原發(fā)病治療 A組均行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，B組行腹腔鏡下輸卵管疏通術(shù)。術(shù)后根據(jù)不孕患者恢復(fù)情況開始助孕，手術(shù)距離取卵時間以半年以上為宜。

1.3 IVF/ICSI-ET方案 兩組均接受超長促排卵方案，且促排卵前進行降調(diào)節(jié)：黃體中期開始給予曲普瑞林（長效促性腺激素釋放激素激動劑）0.05～0.10 mg/d，皮下注射，1次/d，共2 w。降調(diào)節(jié)后月經(jīng)第2 d，測定血清雌二醇（E2）、FSH水平，達到降調(diào)節(jié)標準（血清 E2＜183 pmol/L、FSH＜5 U/L，超聲顯示卵泡直徑＜0.5 cm）后，肌內(nèi)注射普利康（促性腺激素，Gn），其用量根據(jù)患者基礎(chǔ)卵泡數(shù)（AFC）、抗苗勒管激素(AMH)確定；Gn注射后24～72 h行超聲檢查，顯示優(yōu)勢卵泡（直徑＞18 mm）≥3個時，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）4000～8000 U；36 h 后陰道超聲下穿刺取卵，并觀察患者子宮內(nèi)膜、胚胎質(zhì)量等情況。在取卵后3 d，選取優(yōu)質(zhì)胚胎進行移植，一般移植1～3個。若胚胎質(zhì)量不好或存在發(fā)生卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險，則取消胚胎移植。

1.4 妊娠結(jié)局判定 ET后2 w，查血清hCG水平，若含量＞5 U/L，判斷為妊娠；ET 后 4～5 w，超聲探查到妊娠囊、原始心管搏動，判斷為臨床妊娠；28 w內(nèi)妊娠丟失為流產(chǎn)。

1.5 評價指標 收集比較兩組年齡、BMI、不孕時間、基礎(chǔ) FSH、基礎(chǔ) E2、促排卵指標、IVF/ICSI-ET指標、ET取消及妊娠結(jié)局。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組年齡、BMI、不孕時間、基礎(chǔ)FSH和E2水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 促排卵相關(guān)指標 兩組hCG日FSH和E2水平、Gn天數(shù)及Gn總量比較均無顯著差異（P＞0.05），但A組AFC、AMH水平明顯低于B組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組促排卵相關(guān)指標比較

2.3 IVF/ICSI-ET相關(guān)指標 A組獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、冷凍胚胎數(shù)均明顯少于B組（P＜0.05），但兩組受精率和著床率無顯著差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組IVF/ICSI-ET相關(guān)指標比較

2.4 ET取消情況 A組取消ET 25例（11.63%），其中因未獲取優(yōu)質(zhì)胚胎取消6例，因卵巢過度刺激綜合征預(yù)防取消14例，其他原因取消5例；B組取消ET 18例（13.85%），其中因未獲取優(yōu)質(zhì)胚胎取消1例，因卵巢過度刺激綜合征預(yù)防取消15例，其他原因2例。兩組ET取消率無顯著差異（P＞0.05）。

2.5 妊娠結(jié)局 兩組臨床妊娠率和流產(chǎn)率均無顯著差異（P＞ 0.05，表 4）。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但仍難免對卵巢形成機械損傷，且其損傷程度與囊腫類型、操作技術(shù)等相關(guān)。由于卵巢囊腫囊壁多與正常卵巢組織粘連，特別是子宮內(nèi)膜異位囊腫[4-5]，其粘連更廣泛，囊腫剝除時易損傷卵巢血管，誤切正常卵巢組織。有研究指出，囊腫剝除術(shù)除了徹底清除病灶外，還可能損傷部分正常卵巢皮質(zhì)及卵巢附近血管，致使卵巢血供不足等，進而促使卵巢反應(yīng)性下降，獲卵數(shù)變少，降低產(chǎn)婦妊娠率[6-7]。

本研究顯示，相比單純因輸卵管阻塞行IVF/ICSI-ET助孕的不孕癥患者，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后行IVF/ICSI-ET治療的患者，AFC、AMH均顯著降低，與張茜蒻等[8]研究結(jié)果一致。提示腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對患者卵巢儲備功能造成一定的不良影響。分析其原因：（1）腹腔鏡手術(shù)除了將病變囊腫剝除外，還或多或少剝除部分正常卵巢組織、囊腫壁，損壞卵巢皮質(zhì)；（2）術(shù)中電凝止血可能對卵巢血供影響，進而損傷卵巢功能[9-10]；（3）腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)可能去除一些卵泡及生長因子，促使竇卵泡數(shù)目減少；（4）于卵巢門對囊腫剝除時，會縮小卵巢體積，影響患者排卵功能[11]；（5）腹腔鏡手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，可能引發(fā)炎癥反應(yīng)等，對卵巢功能不利。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組hCG日FSH和E2水平、Gn天數(shù)及Gn總量比較無顯著差異，但A組比B組獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、冷凍胚胎數(shù)顯著減少，進一步表明腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)會影響患者卵巢儲備功能，致使其排卵數(shù)目減少。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組受精率、著床率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率比較并無顯著差異，提示腹腔鏡卵巢剝除術(shù)對不孕癥患者IVF/ICSI-E治療妊娠結(jié)局無明顯影響。這可能與手術(shù)偏向于影響卵泡數(shù)目，而對卵母細胞質(zhì)量、胚胎發(fā)育潛能影響不大。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)會造成不孕癥患者IVF/ICSI-ET治療中獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、冷凍胚胎數(shù)減少，但對患者妊娠結(jié)局無明顯影響。