陳 瑤，盧宏達，邱 賓

（1.江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢 430014；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065）

胸腔積液（pleural effusion）有良性和惡性之分，可由種種原因引發(fā)，良性胸腔積液（benign pleural effusion，BPE）常見的病因包括結(jié)核、心衰、膿胸等。而惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）常見的病因為胸膜腔的原發(fā)腫瘤和各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜等［1］。美國2017年最新癌癥報告研究顯示：癌癥依然是美國排在心血管疾病后的第二大殺手，在60～80歲人群中甚至是第一殺手。而中國肺癌患者占全世界1∕3［2］。MPE是晚期肺癌常見的合并癥之一［1］。臨床上一般通過患者的癥狀（呼吸困難、喘息）、胸片及胸水B超來發(fā)現(xiàn)胸水及評估胸水的量，但對于其積液的性質(zhì)則無法通過肉眼及影像學(xué)檢查來識別。在大多數(shù)情況下，良惡性胸腔積液的鑒別常規(guī)是需要進行胸腔穿刺、細胞學(xué)、組織學(xué)和生化檢查，然而胸腔穿刺細胞學(xué)檢查敏感性僅為40%～70%［3］。進一步說，只有40%～70%的惡性胸腔積液能夠通過胸水細胞學(xué)被確診［3］。研究表明NT-proBNP診斷充血性心力衰竭具有高度的準確性，是評價預(yù)后的強大指標［4］。由于C反應(yīng)蛋白（CRP）在組織存在炎癥及損傷時血清濃度增高，因此被確認為與炎癥相關(guān)性胸腔積液有關(guān)［5-6］。于是許多學(xué)者就開始思考，能否探索出像BNP或CRP這樣的生物標記物以彌補胸水細胞學(xué)的不足，這也是很有必要的。本研究通過收集、檢查和比較良惡性胸水中VEGF和CEA的水平，為VEGF和CEA作為胸腔積液診斷的生物標志物提供充分的證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機通過關(guān)鍵詞檢索PubMed（Medline）、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，所有檢索均截至2017年9月30日。分別采用關(guān)鍵詞“血管內(nèi)皮生長因子”“良惡性胸腔積液”“vascular endothelial growth factor”“benign and malignant pleural effusion”進行檢索，所有檢索采取主題檢索和自由檢索相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索策略。

1.2 文獻選擇

納入標準：1）關(guān)于MPE診斷的回顧性隊列研究；2）MPE的診斷標準參照2014年施煥中［1］在《規(guī)范惡性胸腔積液的診斷與治療》中提出的標準，包括兩個方法（滿足以下一項即可）：①經(jīng)病理醫(yī)生在胸水細胞學(xué)中找到惡性細胞；②在通過胸膜活檢術(shù)鉗取組織進行病理學(xué)檢查中觀察到惡性細胞；③采用免疫組化（IHC）或酶聯(lián)免疫法（ELIAS）對胸水中VEGF和CEA的水平進行了測定；④分別計算了胸水中VEGF和CEA水平的平均值和標準差。排除標準：1）非MPE診斷方面的研究；2）非人類研究；3）兒童人口；4）小樣本（＜30例）。在所有步驟中，由兩位作者獨立審查這些研究，并對資格標準進行評估。兩位作者之間的分歧通過協(xié)商一致得到解決。

1.3 數(shù)據(jù)提取

手動提取數(shù)據(jù)，并將其記錄在使用Microsoft Office Excel 2007創(chuàng)建的預(yù)先指定表格中。兩位作者一起證實了數(shù)據(jù)的有效性，并通過協(xié)商一致解決了差異。從研究中提取的數(shù)據(jù)包括：作者姓名、出版年份、進行研究的國家、研究設(shè)計、樣本大小、干預(yù)方法、研究結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評估

納入的非隨機觀察性隊列研究采用紐卡斯爾渥太華量表進行質(zhì)量評價［7］。該表是基于一個“星系統(tǒng)”，從三個廣泛的角度來判斷的：1）研究小組的選擇；2）研究小組的可比性；3）各研究小組暴露的調(diào)查或有意義的結(jié)果。一項研究可以指定的星最多有9顆。本研究的評分決定是基于回顧相關(guān)全文文獻的閱讀。由于質(zhì)量研究之間的分值還沒有被確定，因此，本研究決定將7顆或以下的星歸類為低質(zhì)量的研究。

1.5 數(shù)據(jù)分析

為了達到研究目的，研究組按病因分為惡性胸腔積液組和良性胸腔積液組，根據(jù)各個研究對病因的診斷，適當?shù)睾喜?，以建立一個單一的兩兩比較。這些小組的合并使用了Cochrane手冊提供的有關(guān)公式，以便系統(tǒng)地審查干預(yù)措施。通過Stata12.1軟件采用隨機效應(yīng)模型，輸入MPE和BPE患者胸水中VEGF及CEA水平的均值和標準差，匯總效應(yīng)大小，計算標準均值差（SMD）和95%置信區(qū)間。由于不能預(yù)料到所有已識別的研究在功能上都是等價的和它們之間是否存在一個共同的效應(yīng)大小，所以選擇隨機效應(yīng)模型。然后通過計算出的I2值和P值評價異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），并采用I2值量化異質(zhì)性（其值為25%、50%和75%，表示低度、中度和高度異質(zhì)性）［8］。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻

通過設(shè)定的檢索詞初步檢索出743篇相關(guān)文獻，其中PubMed 531篇、維普數(shù)據(jù)庫88篇、萬方數(shù)據(jù)庫6篇，中國知網(wǎng)118篇，Google和百度搜索與以上檢索無重復(fù)文獻0篇。首先，按照上述制定的排除及納入標準，對742篇相關(guān)性文獻的標題及摘要進行閱讀，出去重復(fù)文獻及不符合標準的文獻730篇。然后全面的閱讀納入研究12篇全文進行再次篩選［5，9-19］。檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 檢索策略圖Fig.1 Diagram of retrieval strategy

胸水VEGF及CEA表達水平的臨界值使用原文中的界定值。納入的9篇文獻中良惡性胸水中VEGF和CEA的水平均采用ELISA法測定。并使用紐卡斯爾渥太華量表進行質(zhì)量評價，其中一半以上屬于較低質(zhì)量評價，見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 VEGF水平 在12項研究中，有5項研究（MOMI等［10］、王鏡鑾等［18］、HIRAYAMA等［11］、ZHOU等［5］、楊宜娥等［17］）共540例患者納入了胸水中VEGF水平的平均差的分析中，見表2。

采用隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果提示：惡性胸腔積液組胸水中VEGF水平較良性胸腔積液明顯升高（SMD=1.92 ng∕mL，95%CI（1.45，2.39），I2=78.9%，Z=8.04，P=0.000 ＜ 0.05），見圖2。

2.2.2 CEA水平 在12項研究中，5項研究共411例患者納入了胸水中CEA水平的平均差的分析中［9，14-15，17，19］，見表 3。

采用固定效應(yīng)模型結(jié)果提示：惡性胸腔積液組胸水中CEA水平較良性胸腔積液明顯升高（SMD=1.36 ng∕mL，95%CI（1.15，1.58），I2=0.0%，（Z=12.3，P=0.000 ＜ 0.05），見圖3。

表1 納入研究的基本特點Tab.1 Basic characteristics of included literatures

表2 良惡性胸腔積液中VEGF水平的均值及標準差Tab.2 Mean and standard deviation of pleural effusion VEGF levels of patients with malignant pleural effusion（MPE）and patients with benign pleural effusion（BPE） （∕ng·mL-1）

圖2 良惡性胸水中VEGF水平森林圖Fig.2 Forest plot of VEGF level in benign and malignant pleural effusion

表3 良惡性胸腔積液中CEA水平的均值及標準差Tab.3 Mean and deviation of pleural effusion CEA levels of patients with malignant pleural effusion（MPE）and benign pleural effusion（BPE） （∕ng·mL-1）

圖3 良惡性胸水中CEA水平森林圖Fig.3 Forest plot of CEA level in benign and malignant pleural effusion

3 討論

MPE是指由原發(fā)胸膜腫瘤或其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液，常常表現(xiàn)為進行性呼吸困難、咳嗽、肺不張、胸痛及發(fā)熱等不適癥狀。目前，MPE診斷的金標準是在胸水細胞沉淀物中找到惡性細胞或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤［1］。診斷MPE的方法有影像、胸水細胞學(xué)、胸膜活檢術(shù)、某些腫瘤標志物、分子生物技術(shù)等，但上述方法的敏感性和特異性有限。因此，對于MPE仍需一個敏感度高和特異性強的診斷方法。

目前，有許多分子生物標志物已被納入研究，這有助于提高惡性胸腔積液診斷率。Survivin、VEGF及endostatin等幾種腫瘤標記物被認為與惡性腫瘤的存在有關(guān)，是導(dǎo)致胸腔積液的原因之一，然而這一結(jié)果還沒有定論［3］。在發(fā)現(xiàn)的多種標記物中，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及癌胚抗原（CEA）的作用已在多項研究中得到驗證［20］。VEGF已被證明能增加胸膜間皮和血管的通透性，并且是導(dǎo)致胸腔積液積聚的重要血管生成因子［20-21］。值得注意的是，在MPE和BPE中均可檢測到VEGF及CEA，因此許多研究探討了良惡性胸腔積液中VEGF及CEA水平的差異性，表明VEGF及CEA有可能成為兩者鑒別的一個非常有前途的生物標記物。但由于大多數(shù)均為小樣本量研究，因此仍需要進一步的臨床數(shù)據(jù)來證實。

VEGF是一種高度保守的同源二聚體糖蛋白，分子量從35至44 ku不等，可通過增加血管通透性和促血管生成兩個方面來調(diào)控MPE的發(fā)生與發(fā)展，其中血管通透性增加是MPE形成的直接原因，促血管生成是間接原因［22］。目前的資料強烈提示VEGF可能在MPE的發(fā)病機制中起重要作用，但確切的機制仍在研究中。針對VEGF在NSCLC相關(guān)的MPE中的高表達，有人提出將VEGF作為診斷MPE的指標。CEA是一種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，也是一種廣譜的腫瘤標志物，具有很大臨床價值［18］。CEA在胚胎性腫瘤、結(jié)腸癌、胃癌、肺癌及乳腺癌患者中血清及體液中均可表達。有研究表明，聯(lián)合檢測CEA和VEGF對NSCLC相關(guān)的MPE的診斷有很大的應(yīng)用價值，但其研究有一定的局限性，仍需進一步進行探索。

本文對各項研究胸水中VEGF、CEA在良惡性胸腔積液中的水平的平均值及標準差作了匯總性分析，其結(jié)果顯示：1）與良性胸腔積液組相比，胸水中較高水平的VEGF與MPE存在顯著相關(guān)性，（SMD=1.92 ng∕mL，95%CI（1.45，2.39），I2=78.9%，Z=8.04，P=0.000 ＜ 0.05）；2）胸水中較高水平的CEA與MPE也存在顯著相關(guān)性，（SMD=1.36 ng∕mL，95%CI（1.15，1.58），I2=0.0%，Z=12.3，P=0.000＜0.05）。本研究中與良性胸腔積液組相比，胸水中較高水平的VEGF及CEA水平與MPE存在顯著相關(guān)性，表明VEGF、CEA可作為良惡性胸腔積液診斷的重要生物標記物，兩者聯(lián)合檢測可能敏感性及特異度更高。因各組間存在較多的異質(zhì)性，本文采用了文獻逐一剔除法和Stata軟件進行異質(zhì)性分析，繪制出Gal?braith圖，找出異質(zhì)性來源后，對于VEGF水平評價剔除了趙洪煥等［15］、SACK等［12］、FIORELLIAA 等［13］、劉志波等［9］、DUY SINX等［16］文獻，CEA水平評價剔除了王鏡鑾等［18］、HIRAYAMAN 等［11］研究。分析其異質(zhì)性可能由于以下幾點產(chǎn)生：1）研究對象之間的差異性（包括性別、國籍、年齡等）；2）樣本量大??；3）可能存在部分陰性結(jié)果未報告；4）因為關(guān)于胸水中VEGF和CEA的水平，到目前為止，還沒有確定的閾值。因此，VEGF及CEA在不同研究組間有很大的變化，也有很大的重疊。也就是說，在納入Meta分析的研究中，MPE和BPE患者之間的VEGF平均水平分別為0.38～4.43 ng∕mL和0.15～1.17 ng∕mL。MPE和BPE患者之間的CEA水平分別為29.92～84.7 ng∕mL和2.41～10.56 ng∕mL。因此，與在良惡性胸腔積液研究組之間胸水中CEA水平相比，VEGF水平存在的差異性會比較大；5）語言選擇也可能會使結(jié)果有偏差；6）有證據(jù)表明不同出版物也存在偏見。盡管有這些局限性，本研究是對MPE和BPE患者間VEGF和CEA水平進行比較的研究進行了系統(tǒng)的回顧和Meta分析，因此其結(jié)果可能具有臨床意義。

綜上所述，VEGF可能是MPE與BPE鑒別診斷的重要生物標志物，聯(lián)合檢測準確性可能更高。本研究可為MPE和BPE的鑒別診斷提供更進一步的基礎(chǔ)研究。