李 妮，黃曉東，朱慶曦

（1.江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.武漢市第三醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

無(wú)痛內(nèi)鏡已經(jīng)成為臨床常規(guī)操作而普遍開(kāi)展，利用安全有效的麻醉方法以消除患者的惡心、嘔吐、咳嗽、疼痛等不適，在麻醉狀態(tài)下實(shí)施胃鏡檢查和治療，解除患者的焦慮、緊張、恐懼情緒，提高安全性和舒適性，有利于提高檢查的準(zhǔn)確率［1］。丙泊酚靜脈麻醉是實(shí)行無(wú)痛胃腸內(nèi)鏡診治術(shù)的重要手段之一。但是，丙泊酚具有劑量依賴(lài)的呼吸循環(huán)抑制作用，少數(shù)患者還可能發(fā)生窒息，嚴(yán)重影響內(nèi)鏡操作，因此單用丙泊酚靜脈麻醉存在一定缺陷。大量研究顯示，丙泊酚聯(lián)用其他靜脈鎮(zhèn)靜藥物可使內(nèi)鏡操作更平穩(wěn)，蘇醒更快，臨床報(bào)道較多的是瑞芬太尼及咪達(dá)唑侖。其中瑞芬太尼有起效快、半衰期短、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)；咪達(dá)唑侖為水溶性短半衰期的苯二氮卓類(lèi)藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、中樞肌肉松弛等特性，應(yīng)用于胃鏡檢查術(shù)中，可減少患者的不適癥狀，提高耐受能力。但無(wú)痛內(nèi)鏡檢查術(shù)的操作時(shí)間較短，對(duì)于聯(lián)用藥物麻醉方案的安全有效和用藥過(guò)度等也存在一些爭(zhēng)議［2-3］，而且文獻(xiàn)報(bào)道較少涉及應(yīng)用于胃鏡檢查術(shù)的幾種麻醉方案比較［4-5］。因此，本課題擬考察和分析丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖或瑞芬太尼在胃鏡檢查中的鎮(zhèn)靜效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年2月-2017年4月在武漢市三醫(yī)院行無(wú)痛胃鏡檢查患者450例患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男213例，女237例，年齡20～81歲，平均年齡48.6歲，體重53～80 kg，平均體重65.7 kg，體重指數(shù)19.4～24.0 kg∕m2，平均體重指數(shù)21.8 kg∕m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA評(píng)分＞Ⅱ級(jí)，孕婦，年齡＜18歲，嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，嚴(yán)重高血壓，精神疾病，麻醉鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏，近期嚴(yán)重上呼吸道感染。隨機(jī)分為三組：丙泊酚組（A組）150例，丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖組（B組）150例，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組（C組）150例，三組患者的ASA分級(jí)、性別、體重和體重指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均簽署胃鏡檢查及麻醉同意書(shū)。

1.2 方法

1）所有患者在鎮(zhèn)靜麻醉前需提前禁食8～10 h。開(kāi)放上肢靜脈通道后對(duì)其脈搏、血氧飽和度（arte?rial oxygen saturation，SpO2）、血壓、心電圖等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2 L∕min；2）丙泊酚（AstraZeneca S.p.A；規(guī)格：50 mL：1g，20 mL∕支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20110058）組給予緩慢靜脈注射1～2 mg∕kg；3）丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格2 mL：10 mg*5支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041）組先給予0.03～0.04 mg∕kg咪達(dá)唑侖靜脈注射，觀察無(wú)明顯異常后緩慢靜脈注射1～2 mg∕kg丙泊酚；4）丙泊酚聯(lián)用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：1 mg∕支∕5支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）組先給予緩慢靜注瑞芬太尼0.1 μg∕kg，1 min后給予1～2 mg∕kg丙泊酚緩慢靜脈注射；以滿足檢查需要和不導(dǎo)致低氧血癥（SpO2＜92%）為準(zhǔn)，中度鎮(zhèn)靜麻醉組達(dá)到意識(shí)朦朧，對(duì)語(yǔ)言及觸覺(jué)刺激有一定自主反應(yīng)；深度鎮(zhèn)靜麻醉組達(dá)到患者入睡、全身松弛、呼吸平穩(wěn)狀態(tài)后開(kāi)始檢查，檢查過(guò)程中出現(xiàn)肢體活動(dòng)再追加丙泊酚0.5 mg∕kg；出現(xiàn)呼吸頻率＜10次∕min或屏氣、SpO2下降值＞5%或＜90%時(shí)抬起下頜或面罩加壓給氧；心率（HR）減慢60次∕min以下靜注阿托品（遂成藥業(yè)，規(guī)格：1 mL：0.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021257）0.03～0.05 mg∕kg∕次，必要時(shí)15 min重復(fù)1次；平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）下降30%靜注麻黃堿（東北制藥，規(guī)格1mL：30 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412）10 mg。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄檢查前、檢查中、檢查后的MAP、HR、RR和SpO2；當(dāng)MAP低于基礎(chǔ)值的30.00%、心動(dòng)過(guò)緩（HR ＜60次∕min）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）＜10次∕min或屏氣、SpO2下降 ＞5.00%或 ＜90.00%時(shí)均作并發(fā)癥記錄。記錄所有患者圍術(shù)期的呼吸抑制、嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩、血壓過(guò)低和術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

三組患者在ASA分級(jí)、性別、年齡、體重和體重指數(shù)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較（n=150）Tab.1 Comparison of general data in three groups（ n=150）

2.2 三組患者生命體征變化

三組術(shù)前生命體征變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.991，P=0.323；F=2.344，P=0.095；F=2.951，P=0.053）；術(shù)中A組與B組比較，MAP和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.064，P=0.000；t=2.150，P=0.033），A組術(shù)中MAP和HR下降較B組明顯，SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.488，P=0.139），術(shù)后MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.970，P=0.000），A組術(shù)后MAP下降較B組明顯，HR和SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.058，P=0.953；t=1.972，P=0.050）；術(shù)中A組與C組比較，MAP、SpO2和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.867，P=0.000；t=25.948，P=0.000；t=4.193，P=0.000），A組術(shù)中MAP、SpO2和HR下降較C組明顯，術(shù)后MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.691，P=0.000），A組術(shù)后MAP下降較C組明顯，HR和SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.366，P=0.174；t=1.872，P=0.063）；術(shù)中B組與C組比較，SpO2和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.516，P=0.000；t=1.985P=0.049），B組較C組SpO2下降明顯，HR反之，MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.380，P=0.705），術(shù)后MAP、HR和SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.608，P=0.545；t=0.009，P=0.999；t=1.277，P=0.204），見(jiàn)表2。

表2 三組患者生命體征數(shù)據(jù)（n=150）Tab.2 Vital signs data of three groups（ n=150）

2.3 三組患者丙泊酚用量、操作時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

三組患者的操作時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組與B組比較，丙泊酚用量和蘇醒時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.912，P=0.004；t=2.705，P=0.008），A組丙泊酚用量大、蘇醒時(shí)間長(zhǎng)；A組與C組比較，丙泊酚用量和蘇醒時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.435，P=0.016；t=5.492，P=0.000），A組丙泊酚用量大、蘇醒時(shí)間長(zhǎng)；B組與C組比較，丙泊酚用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.528，P=0.599），蘇醒時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.349，P=0.020），蘇醒時(shí)間B組較長(zhǎng)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者丙泊酚用量、操作及蘇醒時(shí)間數(shù)據(jù)（n=150）Tab.3 Data of propofol dosage，operation time and wake-up time of three groups（n=150）

2.4 三組患者不良反應(yīng)比較

三組患者均出現(xiàn)呼吸抑制、嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩和血壓過(guò)低等不良反應(yīng)，所有患者給予對(duì)癥治療獲得緩解。B組無(wú)1例發(fā)生術(shù)中知曉，其余兩組均發(fā)生術(shù)中知曉；C組總不良反應(yīng)發(fā)生較少，與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.350，P=0.067），與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.075，P=0.003），A組總不良反應(yīng)較B組多，B組和A組總不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.466，P=1.226），見(jiàn)表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)比較（n=150）Tab.4 Comparison of adverse reactions in three groups（n=150） ∕n（%）

3 討論

目前，無(wú)痛內(nèi)鏡麻醉多以丙泊酚為主，丙泊酚可抑制平滑肌細(xì)胞磷酸二酯酶活性，拮抗多巴胺D2受體，使胃腸道平滑肌蠕動(dòng)減弱，有利于內(nèi)鏡的置入、觀察和活檢，縮短操作時(shí)間，提高檢查成功率，減少并發(fā)癥。但是丙泊酚對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)可劑量依賴(lài)性地抑制中樞活性，減慢呼吸頻率，降低血壓和降低心率。因此，單用丙泊酚靜脈麻醉實(shí)行無(wú)痛胃腸內(nèi)鏡診治術(shù)仍存在一定的局限性。臨床常采用聯(lián)合用藥彌補(bǔ)單用丙泊酚的不足，丙泊酚與其他鎮(zhèn)靜藥、靜脈麻醉藥聯(lián)用的各種方案，可減少丙泊酚用藥量，達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)鏡操作過(guò)程、快速蘇醒及穩(wěn)定呼吸循環(huán)功能等目的。

咪達(dá)唑侖是最常用的內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)樗芸焖倨鹦Вs1～2 min起效），藥效持續(xù)時(shí)間短，約15～80 min［6-7］。本研究結(jié)果顯示，咪達(dá)唑侖聯(lián)用丙泊酚組可減少丙泊酚用量，蘇醒較快，且穩(wěn)定MAP和HR，術(shù)中知曉無(wú)一例發(fā)生，可見(jiàn)咪達(dá)唑侖聯(lián)用丙泊酚的麻醉效果確切，安全性較高。但也有文獻(xiàn)報(bào)道咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用下內(nèi)窺鏡可發(fā)生言語(yǔ)增多、情緒釋放、興奮、過(guò)度運(yùn)動(dòng)，甚至是敵意和憤怒而難以控制［8-10］。丙泊酚也能產(chǎn)生類(lèi)似反應(yīng)［6］。這些反應(yīng)的發(fā)生嚴(yán)重阻礙了內(nèi)鏡的顯示效果，而且這些不良反應(yīng)會(huì)使得患者對(duì)自己及內(nèi)窺鏡操作人員造成危險(xiǎn)，迫使內(nèi)鏡檢查終止［11］。本研究未發(fā)生上述不良反應(yīng)，可能與咪達(dá)唑侖的給藥劑量較少有關(guān)，咪達(dá)唑侖說(shuō)明書(shū)的推薦用量為0.05～0.075 mg∕kg，本課題給予0.03～0.04 mg∕kg，因此降低了咪達(dá)唑侖的給藥劑量，也相應(yīng)地減少了咪達(dá)唑侖難以控制的不良反應(yīng)。另外，本研究納入病例相對(duì)較少。

瑞芬太尼是新型的超短效μ受體激動(dòng)劑，在體內(nèi)大約1 min即達(dá)到血腦平衡，迅速被血液和肝外組織中非特異性脂酶水解代謝，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短、體內(nèi)無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，患者能迅速恢復(fù)定向能力，經(jīng)過(guò)神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試效果明顯比傳統(tǒng)的阿片類(lèi)藥物好［12］。本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼聯(lián)用丙泊酚組可減少丙泊酚用量，蘇醒較快，且穩(wěn)定MAP、SpO2和HR，術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩和知曉例數(shù)較少，可見(jiàn)瑞芬太尼聯(lián)用丙泊酚具有顯著的安全性及有效性。瑞芬太尼說(shuō)明書(shū)的推薦用量為0.5～1.0 mg∕kg，而本研究給予的劑量為0.1 μg∕kg，低于推薦用量，再加上聯(lián)合用藥時(shí)丙泊酚較單用丙泊酚組明顯降低，這就是瑞芬太尼聯(lián)用丙泊酚組術(shù)中生命體征穩(wěn)定，較早醒來(lái)的主要原因。

單獨(dú)使用丙泊酚組圍術(shù)期發(fā)生不良反應(yīng)較多，但三組均發(fā)生了不同程度的呼吸抑制、嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩、血壓過(guò)低和術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。呼吸抑制及相關(guān)的心率過(guò)緩及MAP低于基礎(chǔ)值等不良反應(yīng)發(fā)生最多，除了丙泊酚可抑制呼吸系統(tǒng)，還與部分患者頸部較短及肥胖，舌后墜堵塞了氣道及反流的胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物刺激呼吸道有關(guān)。31例出現(xiàn)嗆咳，與鏡身通過(guò)刺激咽喉部有關(guān)。患者出現(xiàn)術(shù)中知曉與鎮(zhèn)靜藥物劑量未達(dá)量相關(guān)。另外內(nèi)鏡操作也容易引起患者的不良反應(yīng)，可見(jiàn)內(nèi)鏡操作時(shí)，動(dòng)作尤其要輕柔。

綜上所述，雖然咪達(dá)唑侖和瑞芬太尼對(duì)丙泊酚不良影響因素的干預(yù)也存在側(cè)重點(diǎn)，但總體上，丙泊酚與咪達(dá)唑侖或瑞芬太尼聯(lián)用與單用丙泊酚相比較，不僅降低了丙泊酚劑量，降低了丙泊酚對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，而且減少了對(duì)心血管的影響，快速蘇醒?？梢?jiàn)丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖或瑞芬太尼在無(wú)痛胃鏡中具有鎮(zhèn)靜增效和降低不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。