醫(yī)院醫(yī)療管理需要抓手。今天，多學科診療、DRGs管理工具、互聯(lián)網(wǎng)技術等正成為醫(yī)療管理的關鍵方式，在醫(yī)院大范圍推廣開來。這些工具和方法的運用需要醫(yī)院具備怎樣的基礎條件？能為醫(yī)療管理帶來哪些質的提升？當前階段還需要克服哪些困難？

7月21日-22日，由《中國醫(yī)院院長》雜志社主辦、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院聯(lián)合主辦的“中國醫(yī)院院長年會——西部峰會”上，專家們給出了答案。

MDT:知易行難

最初，感興趣的相關學科醫(yī)師自發(fā)對腫瘤治療進行學術討論，共同發(fā)表學術觀點。漸漸地，嘗到甜頭的醫(yī)師自覺不定期開展腫瘤病例討論，逐步形成多學科團隊。這時，醫(yī)院領導高屋建瓴，給予充分肯定和引導，并加以制度化，提供空間、時間和政策上的保障，使之得到鞏固和發(fā)展，病種從腫瘤專業(yè)擴展到非腫瘤專業(yè)。

一家醫(yī)院多學科診療模式（MDT）的發(fā)展歷程就是如此和諧，如此簡單。

一個基本的共識是，MDT是診斷和治療復雜、疑難、急危重癥患者的發(fā)展趨勢，具有傳統(tǒng)單學科以疾病為中心的診療模式無法比擬的優(yōu)勢，彌補了知識單一的局限性，高效整合醫(yī)療資源，起到優(yōu)勢互補、激發(fā)創(chuàng)新、促進多學科協(xié)同發(fā)展、提高醫(yī)療服務質量的作用。

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院（以下簡稱“北京安貞醫(yī)院”）現(xiàn)有8個MDT團隊，分別是胸痛中心、高危孕產(chǎn)婦會診中心、母胎醫(yī)學會診中心、睡眠醫(yī)學中心、精準醫(yī)學中心、肺栓塞快速反應團隊（PERT）、抗栓治療相關消化道出血救治團隊、經(jīng)皮主動脈瓣置入術（TAVR）治療團隊。

以母胎醫(yī)學會診中心為例，該中心以超聲影像為紐帶，多學科協(xié)作制定宮內、出生及出生后的治療方案和圍生期管理方案，為孕婦提供個性化妊娠方案。

北京安貞醫(yī)院副院長孔晴宇分析，MDT提供了學術交流和臨床研究平臺，有助于提升醫(yī)生綜合能力，有助于適宜技術的發(fā)展和診療方式的優(yōu)化，有助于創(chuàng)建學科優(yōu)勢和強化科研創(chuàng)新。

南通大學附屬醫(yī)院于2014年成立了首批共8個MDT診療小組，之后不斷規(guī)范MDT的診療流程，根據(jù)患者診治實際需要，通過疑難病會診中心和院內大會診等途徑，進行多學科定期或不定期討論，逐步培育新的MDT診療小組，進一步擴大了MDT的覆蓋范圍。

浙江省人民醫(yī)院2012年初步開展了多學科聯(lián)合討論，2014年，正式成立MDT管理中心，使MDT工作成為常態(tài)。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院”）自發(fā)組織的MDT團隊與多學科疑難討論并舉，2017年全院通過MDT討論為患者確定治療方案共計超過1700例。

寧波市第一醫(yī)院副院長陳雪琴介紹，醫(yī)院2014年打造了肺小結節(jié)MDT，2016年成立“MDT管理小組”，促進MDT在全院范圍內的推廣。

南開大學附屬環(huán)湖醫(yī)院是一家專科醫(yī)院，醫(yī)院每年13000多例手術中90%為神經(jīng)外科手術，因此醫(yī)院大力打造基于神經(jīng)科的MDT。該院副院長孫志明介紹，醫(yī)院MDT最早起源于神經(jīng)內科和神經(jīng)外科的合作。神經(jīng)內科患者一旦有干預的指征，神經(jīng)外科醫(yī)生就會到神經(jīng)內科會診，整個過程也會有康復科的介入，這體現(xiàn)了多學科合作的精髓。現(xiàn)在，醫(yī)院已經(jīng)把MDT的理念延伸到帕金森、膠質瘤、腦出血等領域。

圖1 MDT發(fā)展面臨的主要問題

盡管醫(yī)院開展MDT成效明顯，但執(zhí)行過程中仍有問題亟待解決。

南通大學附屬醫(yī)院副院長施煒總結，問題主要體現(xiàn)在收費VS免費——如何體現(xiàn)專家勞動價值？強制VS自愿——如何吸引專家參與其中？普通VS特定——如何界定患者納入標準？行政VS臨床——如何實施規(guī)范化管理？

“歸根到底，保證MDT臨床診療科學、高效、持續(xù)地開展是今后MDT工作的目標?！笔樥f。

浙江省人民醫(yī)院副院長何強認為，目前MDT規(guī)范化建設存在一些問題。主要是MDT實施缺乏規(guī)范化，對患者的甄別存在差異，沒有專門的組織團隊；醫(yī)生?？苹幻鞔_，無法實施MDT；費用和開展條件限制，不能使大多數(shù)患者受益。他的改善建議是，醫(yī)院出具相應規(guī)范，制定鼓勵措施；提高醫(yī)生?？苹剑恢贫ê侠淼氖召M制度和激勵措施；同時，打造高質量的MDT管理團隊，并作為示范，帶動其他醫(yī)院MDT的建設。

解決問題，終歸要靠制度。

南通大學附屬醫(yī)院由院部確定MDT管理制度，明確MDT專人管理，完善MDT工作流程。實施階段確保MDT小組活動系統(tǒng)、規(guī)范、常態(tài)化開展。醫(yī)院明確病例選擇的標準，規(guī)定疑難危重癥患者必須進行MDT討論。MDT會診在固定時間、固定地點由固定成員開展，聯(lián)絡員負責聯(lián)系專家、準備資料、活動記錄、每月上報。后續(xù)診療方面，醫(yī)院為MDT患者建立綠色通道，減少等待時間，保證治療的及時性、連貫性。

邵逸夫醫(yī)院全院所有MDT團隊執(zhí)行委員會管理下的首席專家負責制，以“三固定”（專家組相對固定、會議時間固定、會議地址固定）模式開展工作。

該院副院長周道揚介紹，醫(yī)院成立由醫(yī)療副院長任主席的MDT管理委員會，各MDT團隊首席專家和相關外請知名專家組成委員會專家成員。委員會完成對醫(yī)院各個MDT團隊申報評審、考核、監(jiān)督工作，促進醫(yī)院MDT工作發(fā)展。

MDT團隊組成為三部分。一是MDT首席專家，從醫(yī)院資深專家中擇優(yōu)遴選，競聘擔任。二是MDT核心專家，主要是與病種治療相關科室的專家，包括病種相關的臨床學科：外科、內科、介入科、放療；平臺科室：病理診斷、放射診斷、超聲診斷、麻醉；基礎研究科室：生物實驗室；?？谱o理（技師）：心理、導管、造口、癌痛、快速康復；臨床藥師和臨床營養(yǎng)師。三是MDT團隊秘書，團隊秘書分為?？泼貢徒M織秘書，前者由醫(yī)生助理或住院總擔任，后者由將或已退休護士長擔任。

邵逸夫醫(yī)院建立了團隊準入與評審流程。準入流程為MDT團隊填寫并提交申請書，醫(yī)務科審查，遞交MDT管理委員會評審準入，簽訂合同，建期3年。

準入后便是考核，醫(yī)院會對MDT建期內的工作量、科研成果進行匯總、統(tǒng)計。針對團隊預期建設責任目標，MDT管理委員會評審復核。達標續(xù)簽合同，否則再重新申請評審。

邵逸夫醫(yī)院建立了MDT團隊評審準入制度、團隊建設責任目標制定考核制度、會議簽到與考勤制度、會議討論與反饋制度、MDT討論隨訪制度、績效分配考核與激勵制度、建期責任目標考核制度等一系列制度來保障MDT的規(guī)范、高效運行。

DRGs：一種管理手段

科學、準確評價醫(yī)院、臨床科室以及醫(yī)生的臨床水平，一直是一項富有挑戰(zhàn)性的工作?？剖沂罩蔚幕颊?、醫(yī)院的病例結構差別巨大，如何評價醫(yī)療服務績效，需要一個可行的、普遍認同的辦法。

DRGs將病例按照臨床過程同質、資源消耗相近原則，將不同的病例分組并賦予權重值，進行量化，如此，不同服務提供者的服務績效便可比較。

于是，DRGs在中國發(fā)揮支付方式功能之前，首先成為了一種醫(yī)院管理方式。問題的關鍵是，DRGs不同于一般的管理工具，其要發(fā)揮作用必須滿足一系列條件。

北京大學第三醫(yī)院黨委書記金昌曉認為，DRGs付費的基礎條件是統(tǒng)一標準的臨床術語與編碼、數(shù)字化的信息采集傳輸系統(tǒng)、高質量的病案首頁數(shù)據(jù)及多部門多學科的大力配合與協(xié)作。

對臨床醫(yī)生而言，要保證所有相關次要診斷和操作都寫入病案首頁，首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，能在病程、檢查化驗報告中獲得支持。醫(yī)生要正確選擇主要診斷，即導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病或健康狀況，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。

金昌曉還強調，要開展DRG付費制，醫(yī)院必須做好臨床路徑、強化醫(yī)療質量管理、推廣主診醫(yī)師負責制、開展病種成本核算、加強醫(yī)院學科建設、完善醫(yī)院醫(yī)院內部績效等重點工作。他分別從以上方面就醫(yī)院做的探索做了分享。

北京大學腫瘤醫(yī)院采取多項措施提高首頁填報質量。如建立包括院級質控醫(yī)師、臨床科室質控醫(yī)師以及編碼員在內的首頁填報三級質控機制，開發(fā)信息系統(tǒng)功能，首頁操作項目可實現(xiàn)自動提取，讓電腦代替人腦，實現(xiàn)首頁操作信息零漏報。

提高診療規(guī)范須做好臨床路徑。北京大學腫瘤醫(yī)院由醫(yī)務處牽頭，聯(lián)合信息部、病案統(tǒng)計室、藥學部四個職能科室成立MDT管理團隊，通過路徑審核、信息系統(tǒng)支持、入徑病案編碼編寫、路徑合理用藥前置審核、每月反饋并進行目標績效考核的方式，提升路徑的內涵質量。

北京大學腫瘤醫(yī)院副院長邢沫介紹，醫(yī)院建立了基于病案首頁的DRG系統(tǒng)，并從醫(yī)院大數(shù)據(jù)平臺延伸DRG應用。醫(yī)院還將DRGs逐步應用到績效評價中，包括個人層面、科室層面、各專業(yè)層面和醫(yī)院層面的評價。

高質量發(fā)展時代，醫(yī)療管理的內涵正在發(fā)生變化，其需要一個統(tǒng)一的、科學的、客觀的評價工具。如何將醫(yī)療管理與DRG相關聯(lián)，是武漢大學人民醫(yī)院副院長萬軍關注的問題。

武漢大學人民醫(yī)院在院內開展了按DRG付費試點，每月抽取各臨床科室出院總例數(shù)的10%開展按DRG付費。醫(yī)院將抽取的病例按科室實際填寫的病案首頁信息確定所入DRG組，并以該DRG組在全省同級醫(yī)院中費用基準值的1.2倍為標準來核算科室收入。

通過對前20種DRG組例數(shù)及構成比進行分析，可以得到學科優(yōu)勢變化趨勢，通過對CMI值前15科室分析比較，可以看出學科難度系數(shù)變化。

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“新醫(yī)一附院”）副院長修燕著重分享了DRGs應用案例。

綜合醫(yī)院技術能力測評的一個主要指標是主要疾病分類（MDC），綜合醫(yī)院須涵蓋20個以上的MDC。新醫(yī)一附院有26個MDC，醫(yī)院會對每個MDC的CMI做前后比較，以此反映學科發(fā)展水平。

修燕還介紹了費用效率指數(shù)和時間效率指數(shù)的概念。前者指醫(yī)院某科室某個DRGs例均費用與全院所有學科該DRGs例均費用的比值，后者指醫(yī)院某科室某個DRGs平均住院日與全院所有學科該DRGs平均住院日的比值。醫(yī)院通過分析兩個指數(shù)，可進行相應的績效調整。

而不同醫(yī)療機構同一DRGs組病例數(shù)、平均住院日及例均費用則可反映該病種在不同醫(yī)療機構收治能力及效率的差異。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長陸晨介紹了DRGs評價指標與內涵，并結合大量具體實例，對病例組合指數(shù)（CMI）的提升做了分析。如在胃、食管、十二指腸惡性腫瘤聯(lián)合根治手術中，三甲醫(yī)院應盡可能將化療放在門診，依據(jù)此規(guī)定將門診化療的CW值調高，以調動各方對門診化療的關注與重視。

此外，主管醫(yī)生對微創(chuàng)技術的掌握程度、對患者的綜合評估、圍手術期管理能力也是關鍵。外科團隊及關聯(lián)學科群水平及配合情況、臨床心理和護理團隊的能力，以及與相關MDT團隊的配合同樣重要。

陸晨還就通過CMI對醫(yī)生能力進行精準評價做了分析。

1 精益管理實踐與質量持續(xù)改進等仍是參會者關注的焦點。

2 DRGs如何在醫(yī)療管理中發(fā)揮作用是專家討論的焦點。

葆德醫(yī)管董事合伙人、醫(yī)視野中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心顧問潘俊伍分析了DRGs在基層醫(yī)院應用的困境與挑戰(zhàn)。

潘俊伍在基層醫(yī)療機構看到的是滿目瘡痍的病歷信息：病案首頁信息不完整，病案主要診斷與手術操作不對應，手術名稱隨意填寫的問題。因此，DRGs具體實施后，對基層醫(yī)療機構病案數(shù)據(jù)完整、真實性是很大的挑戰(zhàn)。此外，臨床路徑的推進也有不小的挑戰(zhàn)。

潘俊伍認為，基層醫(yī)療機構臨床科室應以出院人次為核算基礎、引導臨床一線醫(yī)生忠實記錄醫(yī)療全過程，把病案信息中的關鍵要素進行結構化后打散成因子，引導并推進臨床路徑形成，建立病種權重機制。

行政職能科室應把工作職能變成關鍵事件，基于事件建立核心要素分析，并和全院及直接關系科室建立工作量聯(lián)動機制，推動醫(yī)院內部管理基本功的建立和完善。

“智慧”改變管理

互聯(lián)網(wǎng)正在深刻改變醫(yī)療管理。

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“安醫(yī)一附院”）副院長周典表示，打造互聯(lián)、協(xié)作、普及、可靠的智能化醫(yī)療管理體系是醫(yī)院未來持續(xù)發(fā)展的“金鑰匙”。安醫(yī)一附院近年來搭建了“3237”智慧醫(yī)療框架。即：“三區(qū)”，院內、互聯(lián)交互和院際；“二平臺”，包括醫(yī)院智慧平臺和院際大數(shù)據(jù)平臺；“三核心”，包括業(yè)務核心、數(shù)據(jù)層核心、智慧核心；“七類創(chuàng)新服務”，包括分級診療、費用支付、患者服務中心、區(qū)域4+1中心、新區(qū)域5中心、醫(yī)養(yǎng)結合和醫(yī)聯(lián)體等。

在周典的展望中，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、智能診斷、機器人等應用擴大，會極大地改變現(xiàn)有醫(yī)院管理模式，讓醫(yī)院臨床、手術、后勤保障等行為更加方便、快捷；醫(yī)院信息化管理模式可能會發(fā)生重大變化，出現(xiàn)專業(yè)咨詢、建設、運維管理團隊，以改變目前低效的方式；信息化建設也將極大地促進分級診療，使大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間建立更為良好的互動關系。

在青島市中心醫(yī)院副院長馬學真看來，最新一輪醫(yī)改的主要做法，可總結為五個字：“破、立、改、控、?！?。相關政策落實到醫(yī)院，具體做法為完善學科體系，貫徹多學科綜合診治，大力發(fā)展各亞學科，大力發(fā)展信息化和AI手段輔助診療。馬學真介紹，醫(yī)院當下在大力發(fā)展MDT，已實現(xiàn)“人腦+電腦+患者”三位一體。醫(yī)院還引入了WATSON人工智能決策輔助系統(tǒng)，為MDT診療方案的最終確定提供更多參考。

邯鄲市第一人民醫(yī)院副院長信栓力介紹了醫(yī)院廣泛應用UpToDate系統(tǒng)的情況。UpToDate是一個來自美國的臨床循證醫(yī)學的決策支持數(shù)據(jù)庫，誕生20多年來，已經(jīng)發(fā)展成為擁有覆蓋25個?？?、10500多篇專題綜述的重要臨床醫(yī)學資料數(shù)據(jù)庫。來自53個國家超過6500名各領域杰出的醫(yī)學專家、編輯運用各自的專業(yè)知識，評估不斷涌現(xiàn)的醫(yī)學文獻，更新這些專題，使得UpToDate時刻在更新。研究表明，UpToDate能夠解答醫(yī)生90%以上的疑難問題。

在信栓力看來，在基于循證醫(yī)學原則的臨床決策系統(tǒng)支持下，更多醫(yī)生能在診療過程中作出更為正確的決策。