統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革是新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容，其中,醫(yī)療保險支付是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié),也是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)的重要杠桿。

然而，任何醫(yī)保支付方式都有利弊，伴隨醫(yī)改工作的深入，急需相匹配的醫(yī)保支付方式助力新時期衛(wèi)生與健康工作方針與政策落地，作者借鑒國際上已有經(jīng)驗，根據(jù)中國健康醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的規(guī)律特點，提出了建立中國特色的以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保按簽約人頭定額付費制度。

我國醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)常用的醫(yī)保支付方式包括按項目付費、按平均定額付費、按床日付費、按病種付費等，由此形成的杠桿導(dǎo)向是：醫(yī)療機構(gòu)以增加治療項目量、床日量或增加治療人次等而獲益，也就是說，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的患者越多，經(jīng)濟利益越高，即便是總額預(yù)付制，雖然有總額控制、結(jié)余留用的機制，但還未斬斷兩者之間的聯(lián)系，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益依然與醫(yī)療服務(wù)量和費用的增長掛鉤，未能從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員“以治病為中心”的觀念和行為，醫(yī)療方和保險方始終處在激烈的博弈之中。

現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式帶來的負面影響愈發(fā)突出。一是醫(yī)保基金支出額的快速增長，全國醫(yī)療保險支出額從2003年的862億元增長到2017年14422億元（圖1），年均復(fù)合增長率達到22.3%，雖說從醫(yī)療保險籌資額來看，全國整體醫(yī)?；鹑杂薪Y(jié)余，但天津、青海等部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)?；鸪嘧帧?030年，我國老齡人口將占總?cè)丝?5%左右，伴隨著老齡人口的快速增長，醫(yī)保基金的運營壓力將不斷增大并有赤字風(fēng)險。二是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，醫(yī)患矛盾嚴重。醫(yī)療服務(wù)與經(jīng)濟利益相掛鉤必將帶來過度醫(yī)療或醫(yī)療不足等行為，患者希望患病次數(shù)和醫(yī)療負擔越少越好，醫(yī)療機構(gòu)則希望患者數(shù)量、治療項目越多越好，醫(yī)患之間的矛盾愈發(fā)激烈。據(jù)調(diào)查，2016年僅有34%的醫(yī)師從未親身經(jīng)歷過暴力傷醫(yī)事件，66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突。可見，在現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)保部門三者的利益都受到了損害。

2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

2016年，習(xí)近平總書記在首次全國衛(wèi)生與健康大會上明確指出新時期的衛(wèi)生與健康工作方針是：以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享；同時指出要倡導(dǎo)健康文明的生活方式，樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行??！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]32號）要求探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費等多種付費方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機制。

圖1 全國醫(yī)保收入支出額增長趨勢圖

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要科學(xué)的醫(yī)療保險支付方式做支撐。我國由于多年來過于市場化的醫(yī)療服務(wù)狀況，導(dǎo)致醫(yī)療資源大部分集中在城市的三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療隊伍力量太弱，無法承擔健康守門人的職責，也無法完成分級診療的任務(wù)。為了能夠較快扭轉(zhuǎn)這種混亂的醫(yī)療秩序，目前可采用的有效措施就是大力支持發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，特別是縣區(qū)層級的醫(yī)共體。但是醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）的改革要想使它發(fā)揮促進健康的作用，沒有科學(xué)的醫(yī)保按人頭付費制度的支持引導(dǎo)，其實是做不到的。

以健康為導(dǎo)向的按人頭付費

縱觀全球，對轉(zhuǎn)變“以治病為中心”辦醫(yī)導(dǎo)向具有積極作用的支付方式主要包括三種：一種是英國、加拿大等國的家庭醫(yī)生守門人制度；第二種是美國實施的“管理保健”模式（manged care）的典范——健康維護組織（HMO）；第三種是近年來興起的以患者為中心的家庭醫(yī)療模式（PCMH）。這三種醫(yī)保支付方式均在一定程度上促進了醫(yī)療服務(wù)體系對疾病預(yù)防的重視，使醫(yī)療機構(gòu)更加關(guān)注疾病預(yù)防與健康管理，之所以形成這種轉(zhuǎn)變，是因為這三種支付方式的實質(zhì)均是按與提供健康醫(yī)療服務(wù)的組織或家庭醫(yī)生簽約的人數(shù)，實行按人頭費用定額包干的醫(yī)保付費方式，在這種付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)的利益與整個服務(wù)人群的健康掛鉤，將健康和醫(yī)療連在一起，使醫(yī)療方、保險方的利益和目標漸趨一致。

鑒于以上分析，關(guān)于未來醫(yī)保支付方式發(fā)展的大趨勢，本文提出了具有中國特色的以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保按簽約人頭定額付費制度（以下簡稱“按人頭付費”），即在一定的服務(wù)周期內(nèi)，以家庭醫(yī)生簽約人群為統(tǒng)計對象，按服務(wù)人群的數(shù)量和約定的人頭付費標準計算出付費總額，將費用包干給醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定使用。

首先是確定年度人頭付費標準。醫(yī)保部門以與醫(yī)療機構(gòu)簽約的參保人數(shù)為準，按上一年度參保人的人平均醫(yī)療費用（含所有門急診及住院費用，以下簡稱“人均醫(yī)療費用”）標準，結(jié)合人均醫(yī)療費用年度增長情況，確定本年度人頭付費標準。即年度人頭付費標準=上一年度人均醫(yī)療費用×（1+人均醫(yī)療費用年度增長率）。同時，為避免出現(xiàn)推諉重癥患者、變相拒絕接診參保人、減少必須服務(wù)等降低患者就醫(yī)質(zhì)量的現(xiàn)象，醫(yī)保部分應(yīng)規(guī)定簽約參保人在簽約醫(yī)療機構(gòu)外治療產(chǎn)生的費用從簽約醫(yī)療機構(gòu)的年度總額中扣減，倒逼醫(yī)療機構(gòu)主動提高服務(wù)內(nèi)涵，吸引簽約參保人留在本單位就醫(yī)。

其次是費用結(jié)算。醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的人頭付費總額實施“總額包干、結(jié)余留用、超支自負、合理分擔”管理，考慮到預(yù)防保健效果顯現(xiàn)需要一定時間以及改革初期就醫(yī)人數(shù)可能上升（加強健康服務(wù)工作后，所篩查出的新疾病人群醫(yī)療需求釋放），造成費用超支，改革初期醫(yī)保部門可根據(jù)實際情況與醫(yī)療機構(gòu)共同承擔超支費用。對于年終結(jié)余資金的使用，不再受醫(yī)保使用范圍的限定，可用于基層醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等，同時，為避免出現(xiàn)“鞭打快?！爆F(xiàn)象、削減醫(yī)療機構(gòu)參與改革的積極性，醫(yī)保部門在新一輪計算人頭付費總額時不扣減合規(guī)的結(jié)余資金額度。

與分級診療相結(jié)合的支付方式

分級診療制度是我國新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容，在就醫(yī)管理方面，循序漸進地實施分級診療制度，推行規(guī)范的家庭醫(yī)生首診及逐級轉(zhuǎn)診，并制定醫(yī)共體內(nèi)部各層級就診和外部轉(zhuǎn)診病種目錄和標準，以利于工作推進。在現(xiàn)階段，為保障制度穩(wěn)妥實施和推進，并減少按簽約人頭付費缺乏競爭的不足，對住院患者可保留其相對自由的就醫(yī)待遇，以便促進醫(yī)療機構(gòu)通過政策引導(dǎo)、自身服務(wù)能力和水平提高，逐步吸引外診患者回流，以利于費用管理。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級診療制度的重要措施，也是醫(yī)改的重點和按人頭付費制度的核心點。在按簽約人頭定額付費制度實施過程中，充分考慮如何克服人頭捆綁付費的弊端，設(shè)定適當?shù)脑瓌t，使簽約制度既能使居民與家庭醫(yī)生團隊建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，方便健康管理，又能較充分地體現(xiàn)競爭，體現(xiàn)法律賦予公民充分自由的權(quán)利，對服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量不高的家庭醫(yī)生團隊允許居民“用腳投票”，以激發(fā)家庭醫(yī)生團隊及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)活力，從而使該制度真正發(fā)揮其作用。一是在體現(xiàn)公民權(quán)利和引入競爭機制方面，以居民自愿、自由選擇家庭醫(yī)生團隊為原則，在鼓勵和引導(dǎo)居民就近簽約的基礎(chǔ)上，也可跨社區(qū)簽約，同時，允許下一周期變更簽約點。二是在建立穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系方面，原則上年度內(nèi)簽約不變，但可有條件變更簽約點，即對因工作調(diào)動及住址變動這些特殊原因要求變更的可允許其變更，以體現(xiàn)簽約制度的人性化管理特點。在實際操作中，為減輕一些反復(fù)簽約的工作量，可對期滿前未提出改簽申請的，默認為續(xù)簽原家庭醫(yī)生團隊，以保障醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊有更多的時間用于具體服務(wù)工作。

個人賬戶和監(jiān)管配套改革

職工基本醫(yī)保個人賬戶是我國基本醫(yī)療保險改革特定時期的產(chǎn)物。在改革之初，為保障公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險順利過渡，1998年，國務(wù)院印發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），提出建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費部分劃入個人賬戶，一般為用人單位繳費的30%左右；個人賬戶主要用于支付參保人員的門診醫(yī)療費用和住院時個人自付的醫(yī)療費用。2009年，人社部、財政部印發(fā)了《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2009]67號）提出，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，逐步擴大和提高門診費用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。隨著各地職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的實施及商業(yè)健康險等項工作的推進，個人賬戶資金有了新的用途。

應(yīng)該說，個人賬戶在我國基本醫(yī)療保險改革中曾發(fā)揮過作用，但因為個人賬戶資金屬于個人所有，缺乏共濟性，偏離了醫(yī)療保險應(yīng)遵循的互助共濟規(guī)律，且由于貶值風(fēng)險等原因，在醫(yī)保實踐中也遭受諸多詬病。目前，關(guān)于個人賬戶的去留，國內(nèi)的專家學(xué)者觀點不一,不少學(xué)者建議取消，但國家層面尚未表態(tài)。

本文建議逐步取消個人賬戶，改變原劃撥到個人賬戶的醫(yī)?；鸬膭潛芊较颍阂徊糠钟糜趽芨度祟^費用；一部分交由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一為原享受個人賬戶待遇的參保人團購定制化的商業(yè)健康險產(chǎn)品，以保障其原個人賬戶所對應(yīng)的醫(yī)療待遇不降低或有所提高；其他的剩余資金交由醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。同時，參保人個人賬戶中已有的沉淀資金，可通過擴大個人賬戶使用范圍逐步消化，例如將其使用對象擴大至家庭使用。

關(guān)于改革后，由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一為參保人團購定制化的商業(yè)健康險產(chǎn)品。之所以設(shè)計由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一購買，除了考慮可以降低購置成本，主要是因為醫(yī)療機構(gòu)掌握著簽約參保人的診療信息，比較了解其健康狀況和保障需求，憑借其專業(yè)優(yōu)勢更能夠為簽約參保人定制出適用的保險項目。保障項目可包括：簽約人門急診、住院醫(yī)療費用的個人自付及自費部分；差異化醫(yī)療、就醫(yī)服務(wù)和健康管理項目，如就醫(yī)綠通、全程陪診、特需病房、生活照料、健康咨詢等。此項舉措在提升參保人保障水平的同時，為商業(yè)健康保險進入醫(yī)療保障領(lǐng)域提供了有效途徑。

在監(jiān)管配套改革方面。按人頭付費由于將費用交由醫(yī)療機構(gòu)管理，可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟利益驅(qū)動下簡單機械地壓縮服務(wù)成本，降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，甚至出現(xiàn)根據(jù)年齡、健康狀況等風(fēng)險因素逆向選擇簽約對象，人為限制向上轉(zhuǎn)診等問題，不利于保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。因此，管理部門要建立及完善以推進健康為導(dǎo)向，以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范服務(wù)為核心的醫(yī)療服務(wù)及健康管理評價與監(jiān)管體系，合理設(shè)置監(jiān)管評價指標、健全評價辦法，并將結(jié)果與年度清算掛鉤，防止打包付費可能帶來的弊端。