病歷按照記錄形式的不同，可分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。目前大部分醫(yī)療機構(gòu)都已上線電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生不再需要手寫病歷，但是當這些病歷到患者手里時，大部分又由電子的變成了紙質(zhì)的。紙質(zhì)病歷的缺點在于不便于攜帶、不利于保存和整理、容易丟失?；颊咭坏﹣G失病歷，不僅導致在今后的就診過程中，醫(yī)生無法全面了解患者的既往病史，不利于進一步的診斷和治療，而且還有患者隱私信息被泄露的風險。

為進一步落實“改善醫(yī)療服務(wù)，提高患者滿意度”服務(wù)目標，北京大學腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“北大腫瘤”）近日推出云病歷APP服務(wù)。此APP提供患者電子病歷資料（含出院診斷證明、檢查、檢驗、處方等），并提供各種就診服務(wù)，實現(xiàn)患者醫(yī)療數(shù)據(jù)全生命周期的有效管理。讓醫(yī)療數(shù)據(jù)不僅在醫(yī)院內(nèi)部存儲，也可以“拿出來”由自行查詢和保存。同時APP推送各種診療信息，提升患者就診體驗。此外，通過云病歷，患者和醫(yī)務(wù)人員可以通過移動APP及APP的擴展應(yīng)用獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)，根據(jù)不同的應(yīng)用場景定制豐富的應(yīng)用服務(wù)。

克服研發(fā)困難

“提高患者醫(yī)療服務(wù)的獲得感”是國家衛(wèi)生健康委員會在改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃中提出的具體要求。對于一家腫瘤醫(yī)院來說，患者從初診到手術(shù)，從放療到化療需要反反復復來院就診，如何能優(yōu)化就醫(yī)流程，使患者診療更加便捷？借助信息化工具來記錄和自我管理整個疾病過程，無疑是最好的選擇。

2017年年底，北大腫瘤聯(lián)合電子病歷技術(shù)積淀成熟的廠商，開始共同開發(fā)云病歷。北大腫瘤信息部主任衡反修告訴記者，在項目開始之前，醫(yī)院和廠商進行了多次可行性論證，主要集中在以下三點。

一是現(xiàn)有政策是否允許？根據(jù)2017年初衛(wèi)生主管部門發(fā)布的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為申請人提供電子病歷的復制服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷”的要求，醫(yī)院認為純粹的電子病歷是可行的。二是技術(shù)是否成熟完善？因為醫(yī)院的內(nèi)外網(wǎng)是物理隔離的，所以需要一種既能保障信息安全，又不影響院內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，且能向患者發(fā)布病案資料的技術(shù)方案。三是如何對項目風險進行把控？通過互聯(lián)網(wǎng)為患者提供電子化的病歷資料，會產(chǎn)生患者隱私數(shù)據(jù)泄露的風險，因而要在信息安全上下大功夫。

“盡管考慮得十分周全，但在實際研發(fā)工作中還是遇到了一些困難?！焙夥葱拚f道，例如為了保證數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性，醫(yī)院要求APP上電子病歷的數(shù)據(jù)和展示樣式，應(yīng)與紙質(zhì)病歷的數(shù)據(jù)和展示樣式保持一致。但實際情況是，病歷數(shù)據(jù)涉及的大小系統(tǒng)非常多，各個系統(tǒng)還是由不同的應(yīng)用開發(fā)商設(shè)計實現(xiàn)的，導致差異化比較大。有些系統(tǒng)能直接導出圖片或PDF板式數(shù)據(jù)，有些系統(tǒng)就只能導出結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。為此，北大腫瘤專門設(shè)計了一套自動化的模板工具，使系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化生成統(tǒng)一格式的數(shù)據(jù)，終于解決了這個問題。

保障患者隱私和數(shù)據(jù)安全，是整個云病歷項目中最關(guān)鍵、最重要的工作。據(jù)介紹，在患者隱私方面，系統(tǒng)既采用了關(guān)聯(lián)手機號碼的短信驗證方式，又采用了多因子身份驗證的方式，來判斷其是否有權(quán)訪問用戶信息。比如采用了患者的社?？ā⒕驮\卡、身份證等多種信息，甚至用患者最近診療過的科室作為問題進行確認。在數(shù)據(jù)安全方面，所有的數(shù)據(jù)服務(wù)器都架設(shè)在院內(nèi)，充分保障數(shù)據(jù)可控性，通過數(shù)據(jù)加密、訪問權(quán)限控制、系統(tǒng)防火墻、端口控制、網(wǎng)絡(luò)專線等多種安全策略，最大限度地確保數(shù)據(jù)的安全性。

3000

從6月20日正式開放注冊到7月底，已有3000名左右的患者接入到了云端。

云病歷實現(xiàn)了患者醫(yī)療數(shù)據(jù)全生命周期的有效管理。

此外，為防止服務(wù)器突發(fā)故障，北大腫瘤目前已建立了完備的運維應(yīng)急預(yù)案，主要包括三個方面：首先是事前檢查、監(jiān)控和備份；其次是事中故障處理規(guī)范和流程；再次是事后檢查和分析。

改善就醫(yī)體驗

北大腫瘤云病歷主要有四大功能：一是就診記錄，患者能夠非常清晰完整地查看既往就診記錄，包括就診時間、就診科室、就診醫(yī)生，以及當時的診斷結(jié)果；二是病歷資料，患者能有針對性地查看每次就診所產(chǎn)生的處方，以及檢查檢驗和病理報告等內(nèi)容，系統(tǒng)支持分類查看，例如只查看歷次的血常規(guī)報告；三是用藥指導，患者能查看與處方相關(guān)的藥品信息，包括藥品用途、用藥時間、注意事項、存儲條件等；四是健康記錄，通過智能血壓儀，系統(tǒng)能自動記錄患者每次的測量結(jié)果，并進行智能分析。

衡反修認為，北大腫瘤云病歷有兩個亮點。一方面是在病歷數(shù)據(jù)從院內(nèi)向院外發(fā)布方面，要求是申請者的、歸檔后的、可控的、原則上可以給到患者的病歷資料。但是，醫(yī)院內(nèi)部的病歷數(shù)據(jù)都分散在各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，而且大部分數(shù)據(jù)都在實時發(fā)生變化。為了解決這個問題，醫(yī)院在院內(nèi)構(gòu)建了一套面向院外應(yīng)用的醫(yī)療資料發(fā)布庫，通過制定一系列的數(shù)據(jù)規(guī)則和權(quán)限控制，既保障了運營環(huán)境下業(yè)務(wù)系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)和數(shù)據(jù)安全，又保障了對外數(shù)據(jù)發(fā)布的可控性。

另一方面是在面向患者的電子病歷展示方面，堅持保留了原有紙質(zhì)的展示格式，通過生成圖片或PDF板式“數(shù)據(jù)+水印”的方式向患者展示，不僅保留了原有的閱讀習慣，而且充分保障了數(shù)據(jù)的完整性、準確性和安全性。

“云病歷APP在剛上線的時候，為了謹慎起見，并沒有立即開放注冊，僅僅是在小范圍患者中進行測試。通過搜集這部分患者的使用反饋，對產(chǎn)品進行持續(xù)的打磨和完善。直到兩個月前才全面開放注冊?！焙夥葱拚f，在沒有大量推廣宣傳的情況下，該APP用戶量一直快速增長，值得一提的是，該APP的留存率非常高，這也充分說明了患者對此應(yīng)用的認可。

在北大腫瘤一位醫(yī)生看來，云病歷核心并不是APP，而是構(gòu)建的一套脫離臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)、獨立面向院內(nèi)院外數(shù)據(jù)收集的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。因而，云病歷的上線不僅極大改善了患者就醫(yī)體驗，而且還可通過各種結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的積累，助力醫(yī)務(wù)人員的科研工作。

“醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段，必然從流程優(yōu)化、臨床輔助、精細化管理等方面回歸到‘以患者為中心’的服務(wù)核心上?！焙夥葱薇硎?，目前，云病歷APP還有許多便民惠民的功能正在規(guī)劃和開發(fā)，如線上病案復印業(yè)務(wù)、可實時追溯的快遞業(yè)務(wù)等。今后，北大腫瘤還要將云病歷推廣到醫(yī)聯(lián)體成員單位，在實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享互認的同時，加強優(yōu)質(zhì)資源跨區(qū)域的協(xié)同管理與應(yīng)用。