文/河北省張家口市安監(jiān)局 圖/徐建軍

2018年1月9日，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司的3#水泥儲(chǔ)存庫清庫作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約599萬元。

2018年1月9日5時(shí)許，北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司的3#水泥儲(chǔ)存庫清庫作業(yè)時(shí)，倉壁板結(jié)水泥及料粉大量塌落，造成清倉工程外委單位涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司6名現(xiàn)場作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約599萬元。

事故經(jīng)過

2018年1月7日晚，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司法人代表鄭某生組織其公司雇傭人員莊某明、莊某理等進(jìn)行了夜間清庫作業(yè)。8日，鄭某生臨時(shí)雇傭趙某兵、趙某斌、邵某財(cái)、李某山、左某瑞、趙某功6人，和莊某明、莊某理共9人于19時(shí)5分在水泥車間磨房值班室集合，組織夜間清庫作業(yè)。安排莊某理（出料口清扒水泥物料）、莊某明（溜槽口疏放水泥物料）、趙某兵（用三輪車運(yùn)輸水泥物料）負(fù)責(zé)筒倉外作業(yè)后，鄭某生帶其余5人進(jìn)入3#水泥儲(chǔ)存庫筒倉內(nèi)進(jìn)行清庫作業(yè)。

1月9日5時(shí)許，莊某理發(fā)現(xiàn)出料速度減慢，于是和趙某兵兩人從庫側(cè)孔門進(jìn)入筒倉內(nèi)，發(fā)現(xiàn)筒倉內(nèi)庫壁掛料坍塌，塌落的水泥物料已經(jīng)涌至庫側(cè)孔門邊，在物料低凹處散落著一個(gè)紅色安全帽和一個(gè)口罩，意識(shí)到庫內(nèi)6人可能被埋。

1月9日8時(shí)20分，現(xiàn)場救援救出2名被困人員，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡。1月10日2時(shí)35分至3時(shí)10分相繼發(fā)現(xiàn)4名被困人員，5時(shí)50分經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡，最終確認(rèn)6名被困人員全部罹難。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認(rèn)定，該坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

作業(yè)人員在清庫過程中，站在庫壁掛料和物料下方，庫壁和庫底同時(shí)進(jìn)行清理作業(yè)，且?guī)靸?nèi)清理與庫外放料工作同步進(jìn)行；庫內(nèi)上部水泥結(jié)塊因受震動(dòng)引起大面積坍塌，涌下的大量物料將作業(yè)人員掩埋。

事故間接原因

一是涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。施工主體不具備清庫作業(yè)資質(zhì)，違法承攬經(jīng)營范圍外的業(yè)務(wù)，經(jīng)調(diào)查其提供的3張高空特種作業(yè)操作證系偽造；清庫作業(yè)未辦理有限空間危險(xiǎn)作業(yè)許可；清庫作業(yè)人員未按要求在庫頂鉆孔，懸掛安全繩；進(jìn)庫清理人員未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規(guī)程，AQ 2047-2012《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫人工清庫安全規(guī)程》6.4.2規(guī)定，在庫頂距庫內(nèi)壁約500 mm的一圓，每隔約2 m鉆一個(gè)Φ25～30 mm的圓孔，圓孔應(yīng)避開庫頂梁，每個(gè)圓孔穿一根安全繩，庫內(nèi)一端放到庫底，庫外一端必須牢固地綁在能夠承受拉力不小于3 kN的庫頂護(hù)欄或其他設(shè)備、設(shè)施上；違反規(guī)定在夜間組織清庫作業(yè)，作業(yè)時(shí)庫頂未設(shè)置監(jiān)護(hù)人員，導(dǎo)致事故發(fā)現(xiàn)和事故初期搶救不及時(shí)，AQ 2047-2012《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫人工清庫安全規(guī)程》6.1.2規(guī)定，清庫作業(yè)應(yīng)在白天進(jìn)行，禁止在夜間和在大風(fēng)、雨、雪天等惡劣氣候條件下清庫；未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，清庫作業(yè)未制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)管控和事故隱患排查治理工作，未落實(shí)清庫作業(yè)方案的安全措施，未對作業(yè)人員進(jìn)行清庫作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)。

二是北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位。外委工程違法發(fā)包，負(fù)責(zé)物資采購的管理層嚴(yán)重失職，對承包方資質(zhì)關(guān)鍵資料漏審漏核，內(nèi)部審批流程形同虛設(shè)；現(xiàn)場安全管理缺失，對承包方現(xiàn)場作業(yè)未進(jìn)行有效的安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止夜間違規(guī)清庫作業(yè)；安全管理制度制定不到位，《危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》中，對清庫作業(yè)沒有按照規(guī)程要求成立清庫領(lǐng)導(dǎo)小組，未制定清庫應(yīng)急預(yù)案，未經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)部門和企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，未對清庫作業(yè)實(shí)行統(tǒng)一指揮；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，依據(jù)雙方簽訂的清庫作業(yè)安全管理協(xié)議，安全管理部門應(yīng)對外包作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，其提供的培訓(xùn)簽到記錄均為代簽；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，對外委施工隊(duì)伍放任管理，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未監(jiān)督施工方落實(shí)清庫作業(yè)方案和安全措施；有限空間安全管理不到位，未制定有限空間專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，未制定有限空間作業(yè)防坍塌安全防范措施，未在3#水泥儲(chǔ)存庫設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)識(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批準(zhǔn)入制度；安全生產(chǎn)事故隱患大排查、大整治攻堅(jiān)行動(dòng)落實(shí)不到位，未制定行動(dòng)方案，未層層動(dòng)員、層層落實(shí)，未實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)包聯(lián)，隱患排查治理未做到全覆蓋、全方位、全崗位。

三是地方政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。涿鹿縣工信局、涿鹿縣安監(jiān)局、涿鹿縣政府對北京金隅集團(tuán)（股份）涿鹿金隅水泥有限公司監(jiān)督檢查計(jì)劃不深入、不細(xì)致，對本起事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。

事故防范措施和整改建議

一是要切實(shí)加強(qiáng)水泥儲(chǔ)存庫清庫作業(yè)的安全管理。水泥行業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，組織開展清庫作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查。有關(guān)部門要督促指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)落實(shí)AQ 2047-2012《水泥工廠筒型儲(chǔ)存庫人工清庫安全規(guī)程》要求，嚴(yán)格落實(shí)清庫作業(yè)操作規(guī)程和安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格進(jìn)行危險(xiǎn)因素辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控，切實(shí)提高企業(yè)安全管理水平。鼓勵(lì)企業(yè)積極推廣使用自動(dòng)化清庫裝置，提高本質(zhì)安全水平。

二是進(jìn)一步加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍管理。要將外委工程安全管理納入企業(yè)自身整體安全管理工作中，統(tǒng)籌考慮。建立外委施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確有關(guān)人員的管理職責(zé)，嚴(yán)格審查和落實(shí)外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度、人員培訓(xùn)、施工方案等，堅(jiān)決杜絕“以包代管”“只包不管”導(dǎo)致的安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失。

三是認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)。通過本起事故案例，加大安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的教育培訓(xùn)，將清庫作業(yè)和有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，對作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能。

四是切實(shí)落實(shí)各部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。監(jiān)察機(jī)關(guān)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，履職盡責(zé)，加強(qiáng)對企業(yè)的安全監(jiān)管。

五是牢固樹立新發(fā)展理念，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。要結(jié)合貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》，堅(jiān)持安全發(fā)展，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步明確各單位、各部門的監(jiān)管責(zé)任，盡全力抓好安全生產(chǎn)大排查、大整治攻堅(jiān)行動(dòng)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，堵塞監(jiān)管漏洞，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。