王成均 肖華 何燦 曾幸萍 陳京

[摘要] 目的 探討128層CT低劑量掃描技術(shù)在冠狀動(dòng)脈支架再狹窄中的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析該院2015年9月—2016年9月所收治60例經(jīng)臨床冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠脈重度狹窄患者，并行支架置入術(shù)后的臨床及相關(guān)影像學(xué)資料。所有60例患者均行128層CT低劑量掃描、冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查支架情況，觀察有無支架再狹窄及再狹窄程度，將低劑量CT掃描結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影比較，記錄128層CT低劑量掃描技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄診斷的特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，分析128層CT低劑量掃描技術(shù)與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果的一致性。評(píng)價(jià)低劑量掃描對(duì)冠脈支架再狹窄的診斷價(jià)值。結(jié)果 60例患者中，男30例，女30例，年齡45～75歲，平均60.0歲；60例患者共放支架97枚，其中放支架最多者為4枚，最少者為1枚。128層CT低劑量掃描診斷支架再狹窄者11例，共診斷狹窄支架28枚，其中重度狹窄9枚，中度狹窄7枚，輕度狹窄12枚，其診斷結(jié)果與冠脈造影結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.013、0.006、0.010，P>0.05）；輕度狹窄：特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：89.7%、88.5%、91.7%、86.3%、90.4%。中度狹窄：特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：88.4%、89.1%、90.2%、87.3%、91.6%。重度狹窄：特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：89.4%、91.7%、92.8%、89.2%、90.7%。低劑量CT輻射劑量為（8.22±0.31）mSv。 結(jié)論 128層CT低劑量掃描技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的診斷具有較高準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] CT低劑量掃描；冠脈支架再狹窄；診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（b）-0001-04

The Value of Low-dose 128-slice CT Scan in Diagnosis of Coronary Stent Restenosis

WANG Cheng-jun， XIAO Hua， HE Can， ZENG Xing-ping， CHEN Jing

Department of Radiology， Southeast Hospital of Chongqing， Chongqing， 401336 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical application of 128-slice CT low-dose scanning in coronary stent restenosis. Methods The analysis and related imaging data of 60 patients who were admitted to the hospital from September 2015 to September 2016 after clinical coronary angiography confirmed severe coronary stenosis and stent implantation were retrospectively summarized. All 60 patients underwent 128-slice CT low-dose scan and coronary angiography to review the stents， and to observe the presence or absence of stent restenosis and restenosis. Compare low-dose CT scans with coronary angiography and record 128-slice CT low-dose scans. The specificity， sensitivity， positive predictive value， and negative predictive value of the technique in the diagnosis of coronary stent restenosis were analyzed. The consistency of the 128-slice CT low-dose scan technique and coronary angiography results was analyzed. To evaluate the diagnostic value of low dose scanning for restenosis of coronary stents. Results Of the 60 patients， 30 were male and 30 were female， aged 45-75 years， with an average of 60.0 years old. A total of 97 stents were placed in 60 patients. The highest number of stents was 4 and the least was 1. The low-dose 128-slice CT scan was used to diagnose stent restenosis in 11 cases. A total of 28 stents were diagnosed， including 9 severe stenosis， 7 moderate stenosis， and 12 mild stenosis. The diagnostic results were compared with those of coronary angiography， the difference was not statisically significamt （χ2=0.013， 0.006， 0.010， P>0.05）； Mild stenosis： specificity， sensitivity， positive predictive value， negative predictive value， accuracy were： 89.7%， 88.5%， 91.7%， 86.3%， 90.4%. Moderate stenosis： specificity， sensitivity， positive predictive value， negative predictive value， and accuracy were 88.4%， 89.1%， 90.2%， 87.3%， and 91.6%， respectively. Severe stenosis： specificity， sensitivity， positive predictive value， negative predictive value， and accuracy were 89.4%， 91.7%， 92.8%， 89.2%， and 90.7%， respectively. The dose of low dose CT radiation was （8.22±0.31）mSv. Conclusion 128-slice CT low-dose scanning technique has high accuracy in the diagnosis of coronary stent restenosis.

[Key words] CT low dose scanning； Restenosis of coronary stent； Diagnosic value

目前冠脈支架植入術(shù)在臨床上受到越來越廣泛的應(yīng)用。盡管如此，冠脈支架再狹窄仍然是尚未克服的難題。雖然較為先進(jìn)的藥物洗脫支架的出現(xiàn)減少了再狹窄的發(fā)生，但是臨床上冠脈支架再狹窄仍高達(dá)10%～15%，特別是多支架植入或嚴(yán)重糖尿病的患者[1-2]。如何在快速而又痛苦較小的情況下準(zhǔn)確診斷出冠脈支架植入后支架再狹窄的發(fā)生，對(duì)患者的術(shù)后隨訪及預(yù)后都有重要作用。以往的常規(guī)CT冠脈造影輻射計(jì)量較高，一次檢查相當(dāng)于普通X線攝片300～800張，對(duì)患者影響較大[3]。因此，如何在控制CT冠脈造影技術(shù)輻射劑量的同時(shí)，提高圖像質(zhì)量，滿足臨床診斷需要，成為影像技術(shù)迫切需要解決的一個(gè)重要問題。因此該研究追蹤觀察了該院2015年9月—2016年9月所收治60例經(jīng)臨床冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者，并行支架置入術(shù)后的臨床及相關(guān)影像學(xué)資料。將低劑量CT掃描結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影金標(biāo)準(zhǔn)比較，為臨床診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析來該院檢查、治療的60例經(jīng)臨床冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者，60例患者中，男30例，女30例，年齡45～75歲，平均60.0歲。60例患者共放支架97枚，其中放支架最多者為4枚，最少者為1枚，供評(píng)價(jià)支架97枚。60例患者均符合臨床冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及支架植入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心血管疾病防治指南和共識(shí)2014》中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合冠脈介入治療適應(yīng)征并成功接受冠脈介入治療者；臨床資料完整。所有患者均對(duì)該研究知情；經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 低劑量CT掃描 給予患者甘油片（國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022，0.25 mg/次，舌下含服，服用1次），指導(dǎo)患者屏氣訓(xùn)練。觀察檢測(cè)心率，對(duì)心率過快者，降低其靜息心率，一般心率>65次/min者予以口服25 mg酒石酸美托洛爾片（國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，用藥1次，口服）降心率。使用ge128層CT進(jìn)行冠脈成像，使用前瞻性心電門控序列掃描。低劑量100 kV電壓；準(zhǔn)直 0. 625 mm，螺距0.2～0.24，掃描時(shí)間 10～13 s。亞毫米薄層，小視野250 mm，掃描矩陣1 024×1 024，生理通氣輔助以及迭代重建降噪。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用重建圖像，層厚0.75 mm，間隔0.5 mm，處理內(nèi)容包括最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）及曲面重組（CPR）等。掃描范圍氣管隆嵴至心臟隔面以下約10 mm。使用雙筒高壓注射器，從肘正中靜脈注射非離子型造影劑，隨后以同樣流速注射生理鹽水。采用對(duì)比劑自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，感興趣區(qū)設(shè)定在升主動(dòng)脈根部，左前降支血管開口處，要求患者深吸氣后屏氣，開始進(jìn)行CTA掃描。輻射劑量計(jì)算，準(zhǔn)確記錄CT機(jī)上自動(dòng)顯示的患者劑量參數(shù)：CT容積劑量指數(shù)（CTDIvol）；劑量長(zhǎng)度乘積（DLP）等，有效輻射劑量根據(jù) ED=0.014×DLP公式明確計(jì)算出。

記錄128層CT低劑量掃描技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄診斷的特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，分析128層CT低劑量掃描技術(shù)與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果的一致性，支架通暢見圖A、B、C，狹窄程度見圖D、E、F。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、支架植入部位、支架植入數(shù)量

60例患者中，男30例，女30例，年齡45～75歲，平均60.0歲；60例患者共放支架97枚，其中放支架最多者為4枚，最少者為1枚。36枚置放于前降支，17枚置放于右冠狀動(dòng)脈，15置放于左旋支，6枚置放于左主干，8枚置放于中間支，7枚置放于銳緣支，8枚置放于對(duì)角支。

2.2 低劑量CT掃描與冠脈造影對(duì)冠脈支架再狹窄的對(duì)比

128層CT低劑量掃描診斷支架再狹窄者11例，共診斷狹窄支架28枚，其中重度狹窄9枚，中度狹窄7枚，輕度狹窄12枚，其診斷結(jié)果與冠脈造影結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.013、0.006、0.010，P>0.05）；輕度狹窄：特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：89.7%、88.5%、91.7%、86.3%、90.4%。中度狹窄：特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：88.4%、89.1%、90.2%、87.3%、91.6%。重度狹窄：特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：89.4%、91.7%、92.8%、89.2%、90.7%。見表1、表2。

3 討論

目前，每年全球約200萬左右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者進(jìn)行冠脈支架植入治療[4]，其已經(jīng)成為不穩(wěn)定冠心病主要的血運(yùn)重建技術(shù)。但是，支架內(nèi)再狹窄一直困擾著該技術(shù)的臨床應(yīng)用。盡管各種先進(jìn)支架的研發(fā)應(yīng)用，減少了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，但其發(fā)生率仍高達(dá)10%～15%[5-6]。特別是多支架植入或嚴(yán)重糖尿病的患者[7]。冠脈造影是冠狀動(dòng)脈狹窄及冠脈支架再狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8-10]，但是，冠脈造影為又創(chuàng)操作，臨床應(yīng)用較為復(fù)雜，患者及術(shù)者部分部位均需直接暴漏于X線下，輻射不可避免，因此如何在快速而又痛苦較小、輻射較小的情況下準(zhǔn)確診斷出冠脈支架植入后支架再狹窄的發(fā)生，對(duì)患者的術(shù)后隨訪、預(yù)后以及對(duì)術(shù)者的保護(hù)都有具有重要作用。

低劑量CT掃描技術(shù)是指基于能夠發(fā)現(xiàn)冠脈支架再狹窄的最低掃描范圍和放射濃度的檢查技術(shù)（也就是用很小的X線劑量達(dá)到常規(guī)CT劑量下所能觀察到的影像效果）[11]。利用低劑量CT掃描，在能獲得臨床診斷需要的影像圖像的同時(shí)，可以大大降低患者的檢查輻射劑量。低劑量CT技術(shù)依然可以進(jìn)行超薄層掃描及重建，可對(duì)冠脈支架植入數(shù)據(jù)全面采集和三維重建，并精確參數(shù)，最大化空間分辨率。準(zhǔn)確顯示支架形態(tài)學(xué)特征，評(píng)估支架內(nèi)情況，探查支架有無狹窄及狹窄程度，有助于冠脈支架再狹窄的診斷和預(yù)后評(píng)估。曾苗雨等[12]研究指出，CT冠脈動(dòng)脈支架成像與冠脈造影對(duì)照，敏感性為80%、特異性為86.8%，二者一致性較好。

該研究顯示，60例患者中，男60例，女60例，年齡45～75歲，平均60.0歲；60例患者共放支架97枚，其中放支架最多者為4枚，最少者為1枚。36枚置放于前降支，17枚置放于右冠狀動(dòng)脈，15置放于左旋支，6枚置放于左主干，8枚置放于中間支，7枚置放于銳緣支，8枚置放于對(duì)角支。128層CT低劑量掃描診斷支架再狹窄者11例，共診斷狹窄支架28枚，其中重度狹窄9枚，中度狹窄7枚，輕度狹窄12枚，其診斷結(jié)果與冠脈造影結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），輕度狹窄：特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：89.7%、88.5%、91.7%、86.3%、90.4%。中度狹窄：特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：88.4%、89.1%、90.2%、87.3%、91.6%。重度狹窄：特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：89.4%、91.7%、92.8%、89.2%、90.7%。該研究顯示，低劑量CT可以清晰觀察到冠脈支架植入后支架內(nèi)影像，其結(jié)果于冠脈造影金標(biāo)準(zhǔn)比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別，此結(jié)果與前人研究相同。

綜上所述，低劑量CT掃描技術(shù)能夠在明顯降低患者輻射劑量，減少輻射相關(guān)損傷的條件下準(zhǔn)確顯示支架形態(tài)學(xué)特征，評(píng)估支架內(nèi)情況，探查支架有無狹窄及狹窄