黃家平 鐘先榮

[摘要] 胃腸道間質(zhì)瘤是一組常見的消化道間葉源性腫瘤，常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。近年，隨著內(nèi)鏡診斷及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)胃腸間質(zhì)瘤病例的診斷逐漸增多，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療亦得到明顯的發(fā)展?，F(xiàn)就胃腸道間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡診斷治療進(jìn)展綜述如下。

[關(guān)鍵詞] 胃腸道間質(zhì)瘤；內(nèi)鏡；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（b）-0196-03

Endoscopic Diagnosis and Treatment Progress of Gastrointestinal Stromal Tumors

HUANG Jia-ping1， ZHONG Xian-rong2

1.Department of Gastroenterology， Hezhou Peoples Hospital， Hezhou， Guangxi， 542899 China； 2.Minimally Invasive Surgery， the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical College， Guilin， Guangxi， 541001 China

[Abstract] Gastrointestinal stromal tumors are a group of common gastrointestinal mesenchymal tumors that often lack specific clinical manifestations. In recent years， with the advancement of endoscopic diagnosis and minimally invasive techniques， the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors has gradually increased， and minimally invasive treatment under endoscopy has also developed significantly. The following is a summary of the progress of endoscopic diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors.

[Key words] Gastrointestinal stromal tumors； Endoscopy； Diagnosis； Treatment

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestional stromal tumor，GIST）是起源于向Cajal間質(zhì)細(xì)胞分化的原始間葉細(xì)胞或幼稚性干細(xì)胞，是最常見的胃腸道間葉性腫瘤，占間葉源性腫瘤的18%，占消化道腫瘤的1%[1]。GIST是具有多向分化潛能的原始間質(zhì)干細(xì)胞及潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤。依據(jù)歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ESMO）制定的危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和《2013版WHO軟組織腫瘤分類》修訂，根據(jù)腫瘤大小、核分裂象計(jì)數(shù)及發(fā)生部位進(jìn)行分級(jí)，將其危險(xiǎn)度分為：極低危、低危、中危和高危4個(gè)等級(jí)。GIST最常見部位為胃，其次為小腸。既往GIST基本采用外科手術(shù)方式進(jìn)行切除，近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)及內(nèi)鏡附件的發(fā)展使得內(nèi)鏡下治療GIST成為可能?，F(xiàn)就近年來內(nèi)鏡對(duì)GIST的診治進(jìn)展做一綜述如下。

1 診斷

1.1 消化內(nèi)鏡

GIST多起源于固有肌層，胃鏡下常被描述為黏膜下隆起型病變，內(nèi)鏡下常規(guī)活檢常難以取到病變組織，故難以做出定性診斷。

1.2 超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）

EUS是診斷胃黏膜下腫瘤最準(zhǔn)確的方法，在EUS下常表現(xiàn)為源至固有肌層或黏膜肌層的低回聲病灶，病灶內(nèi)部回聲均勻。一項(xiàng)將胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡超聲圖像的亮度值及異質(zhì)性進(jìn)行數(shù)字化定量分析，發(fā)現(xiàn)其診斷GIST的特異度為80.0%，敏感度為94.0%，準(zhǔn)確度為90.8%[2]，故EUS對(duì)GIST的診斷具有極高的價(jià)值。但單獨(dú)的EUS影像學(xué)特征診斷GIST的準(zhǔn)確性與超聲內(nèi)鏡醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。Yamashita等[3]運(yùn)用造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡觀察GIST內(nèi)新生大血管的特征對(duì)間質(zhì)瘤的侵襲危險(xiǎn)性進(jìn)行了評(píng)估，因此，EUS還可以對(duì)GIST的侵襲危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)明確治療方案的選擇具有明顯的指導(dǎo)作用[4]。

1.3 EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）

EUS-FNA能確定GIST的組織學(xué)診斷及惡性程度，結(jié)合細(xì)胞學(xué)、免疫組化等方法可提高診斷的準(zhǔn)確性。但對(duì)胃腸間質(zhì)瘤進(jìn)行EUS-FNA，有導(dǎo)致間質(zhì)瘤的破潰、出血及增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)可能性。但Jenssen等[5]研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢安全可行，其發(fā)生播散的風(fēng)險(xiǎn)為0.003%～0.009%，幾乎可以忽略不計(jì)。Tamura等[6]認(rèn)為對(duì)于有條件的醫(yī)院可行GIST現(xiàn)場(chǎng)EUS-FNA穿刺組織快速病理診斷以指導(dǎo)治療。

2 治療

2.1 內(nèi)鏡套扎術(shù)

套扎術(shù)適用于瘤體較小，即<1.2 cm的GIST，謝巧玉等[7]報(bào)道61例胃固有肌層來源的小間質(zhì)瘤進(jìn)行套扎，然后用圈套器沿套扎環(huán)下方切除套扎的腫瘤組織，再用金屬夾閉合切除的創(chuàng)面，術(shù)后病理提示所有腫瘤包膜完整，為極低或低度惡性間質(zhì)瘤，術(shù)后隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。盡管對(duì)于體積較小的GIST究竟是選擇隨訪還是切除，目前仍存在爭(zhēng)議，但是由于其被認(rèn)為具有非定向分化及潛在惡性的生物學(xué)特點(diǎn)，因此不管腫瘤大小都有必要對(duì)其進(jìn)行切除治療。

2.2 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）

ESD常用于胃腸道大塊病損黏膜的切除治療，亦可用于胃腸道黏膜下腫瘤的微創(chuàng)治療。ESD治療有其適應(yīng)證：腫瘤直徑應(yīng)<5 cm；超聲內(nèi)鏡和CT顯示腫瘤呈腔內(nèi)生長(zhǎng)，內(nèi)部回聲均勻，包膜完整；CT檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。談秋慧等[8]運(yùn)用ESD治療27例胃固有肌層腫瘤，全部病例均在內(nèi)鏡下完整切除，腫瘤直徑5～30 mm，術(shù)后病理提示26例為GIST，1例為平滑肌瘤；宋偉等[9]報(bào)道ESD治療56例胃間質(zhì)瘤患者，54例完整切除，2例因穿孔、大出血轉(zhuǎn)外科行開腹手術(shù)。切除腫瘤直徑<3 cm，術(shù)后病理均為間質(zhì)瘤。

2.3 內(nèi)鏡黏膜下挖出術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）

內(nèi)鏡黏膜下腫物挖出術(shù)是2008年由我國(guó)學(xué)者命名，是將ESD技術(shù)延伸應(yīng)用于治療消化道固有肌層GIST。李江虹等[10]報(bào)道61例胃食管連接處固有肌層腫瘤患者，應(yīng)用ESE治療39例，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER） 治療22例，術(shù)后病理提示其中GIST9例，平滑肌瘤52例，ESE術(shù)后遲發(fā)性出血1例在內(nèi)鏡下治療得到控制；吳正奇等[11]采用ESE將33例確診的SMT均完整切除，其中胃腸平滑肌瘤6例，間質(zhì)瘤26例，梭形細(xì)胞腫瘤1例，術(shù)后1例發(fā)生消化道出血、2例發(fā)生消化道穿孔，均在內(nèi)鏡下運(yùn)用鈦夾成功得到解決，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月33例均復(fù)查，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；呂國(guó)恩等[12]運(yùn)用縱行切口與環(huán)形切口2組進(jìn)行對(duì)比在ESE術(shù)下治療的48例上消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT），全部病例均成功進(jìn)行ESE手術(shù)，術(shù)中2例出現(xiàn)穿孔內(nèi)鏡下用鈦夾成功夾閉，術(shù)后1例出現(xiàn)延遲性出血，經(jīng)禁食、積極抑酸等治療后出血控制，病理其中胃間質(zhì)瘤17例，術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，故ESE治療胃GIST是安全而有效。

2.4 內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFTR）

EFTR是對(duì)包括漿膜層在內(nèi)的病變組織進(jìn)行全層切除，故用EFTR治療消化道間質(zhì)瘤必然導(dǎo)致消化道穿孔，是治療過程中的人為穿孔或主動(dòng)性穿孔，術(shù)后在內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾或鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)對(duì)手術(shù)所致穿孔進(jìn)行修補(bǔ)，故消化道穿孔可以得到有效解決。廖湘祁等[13]通過對(duì)34例胃固有肌層腫瘤病例均成功進(jìn)行EFTR治療，術(shù)后病理其中33例為胃間質(zhì)瘤，1例為胰腺組織，術(shù)后均在內(nèi)鏡下成功進(jìn)行創(chuàng)面修補(bǔ)，無并發(fā)癥發(fā)生。劉靖正等[14]利用體外牙線牽引輔助EFTR治療96例SMT患者，其中間質(zhì)瘤62例，腫瘤均完全切除，無明顯并發(fā)癥，故EFTR治療胃間質(zhì)瘤是安全和有效的；且EFTR治療后所致的醫(yī)源性穿孔在內(nèi)鏡下通過金屬鈦夾或鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面的修補(bǔ)是安全和有效的。

2.5 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）

STER技術(shù)用于治療SMT是保持黏膜面完整的基礎(chǔ)上一次性完整切除上消化道SMT，術(shù)后能提供完整病變組織病理學(xué)診斷資料，并能降低消化道瘺和胸腔、腹腔穿孔感染的概率。STER最初主要用于治療位于食管和賁門且直徑<3.5 cm的固有肌層SMT。STER技術(shù)除賁門部SMT外，近賁門的胃底和胃體部位、胃竇大彎側(cè)及胃體小彎側(cè)的SMT均可嘗試STER治療。徐美東等[15]運(yùn)用STER治療來源于固有肌層的上消化道SMT患者26例，均成功切除所有SMT，術(shù)后病理診斷為間質(zhì)瘤7例，平滑肌瘤17例，其余血管球瘤、神經(jīng)鞘膜瘤各1例，無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪無病變殘留或復(fù)發(fā)，故STER技術(shù)治療包括GIST在內(nèi)的固有肌層的上消化道SMT是安全有效的。

2.6 腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）

對(duì)于部分向腔內(nèi)生長(zhǎng)的GIST，單獨(dú)使用腹腔鏡技術(shù)在術(shù)中難以判斷腫瘤的具體部位，故LECS的優(yōu)勢(shì)在于具有對(duì)腫瘤定位清晰，避免過大的手術(shù)范圍；對(duì)GIST能做到精確切除。周宇等[16]通過對(duì)90例胃間質(zhì)瘤患者用內(nèi)鏡、腹腔鏡與雙鏡聯(lián)合手術(shù)三種方式進(jìn)行比較，認(rèn)為對(duì)于直徑<3 cm的胃間質(zhì)瘤，單獨(dú)內(nèi)鏡下胃間質(zhì)瘤切除具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短及住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)；直徑3～5 cm的胃間質(zhì)瘤，雙鏡聯(lián)合與單獨(dú)腹腔鏡手術(shù)療效相近，但創(chuàng)傷更小、出血量更少。

綜上所述，內(nèi)鏡治療GIST的適應(yīng)證尚無明確定論，對(duì)腫瘤大小、生長(zhǎng)方式等標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估尚未達(dá)成共識(shí)，一般認(rèn)為，對(duì)于直徑小于3.0 cm瘤體的GIST適合內(nèi)鏡下治療；直徑在5.0 cm以下的且無轉(zhuǎn)移的胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下切除治療認(rèn)為是安全的；但直徑超過5.0 cm胃巨大間質(zhì)瘤有高度危險(xiǎn)的可能性，應(yīng)采取外科手術(shù)方式治療。然而，目前多以單中心、小樣本、回顧性研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主，缺乏多中心聯(lián)合、大樣本的療效分析及長(zhǎng)期隨訪資料，仍需進(jìn)一步積累研究方可綜合評(píng)估內(nèi)鏡的治療價(jià)值。

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（收稿日期：2018-04-16）