陸秉文,吳星偉
糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,具有高發(fā)病率、高致盲率等特點(diǎn),嚴(yán)重威脅患者視力,影響生活質(zhì)量。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示我國(guó)糖尿病患病率現(xiàn)已近11.6%,患病人數(shù)接近1.14億[1]。在糖尿病病史10年左右患者中,DR的發(fā)病率為50%,而在糖尿病病史20年以上患者中,DR的患病率幾乎為100%[2]。根據(jù)有無(wú)視網(wǎng)膜新生血管的增殖,DR分為增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 (proliferative diabetic retinopathy,PDR)和非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)。目前視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是治療DR、防止新生血管形成的有效措施,但由于諸多因素的影響,致使最終視力改善以及預(yù)后效果欠佳[3]。因此,探究有效、合理的療法成為目前臨床需要解決的問(wèn)題。本研究采用中醫(yī)辨證治療聯(lián)合激光光凝術(shù)治療重度NPDR患者,觀察治療效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
研究對(duì)象為2016年8月—2017年4月我院眼科門診以及內(nèi)分泌科住院治療的重度NPDR患者60例(60只眼),將所有病例隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組30例(30只眼),男性14例,女性16例;年齡50~80歲,(65.80±7.99)歲;病程 1~17 年,(10.00±4.06) 年。治療組30例(30只眼),男性16例,女性 14例,年齡 52~78 歲,(64.40±5.97)歲;病程 1~17 年,(9.70±3.33)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有受試者均簽署知情同意書(shū)。
DR診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《實(shí)用眼科學(xué)》[4]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定:(1)符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為糖尿病患者;(2)眼底檢查:可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠樣改變、黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管等;(3)熒光素眼底血管造影可進(jìn)一步明確診斷。
DR分期標(biāo)準(zhǔn) DR西醫(yī)分期標(biāo)準(zhǔn)參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定的 “我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床治療指南”[5],延續(xù)了1985年全國(guó)第三屆眼科學(xué)術(shù)會(huì)議制定的分期方法[6],且在內(nèi)容中與國(guó)際分類相銜接。NPDR分為:(1)I期(輕度非增生期,Mild NPDR):僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變(對(duì)應(yīng)我國(guó) 1985年DR 分期 I期+);(2)II期(中度非增生期,Moderate NPDR):介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變,可合并視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和(或)棉絮斑;(3)III期(重度非增生期,Severe NPDR):每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個(gè)出血點(diǎn),或者至少2個(gè)象限已有明確的靜脈串珠樣改變,或者至少1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常,無(wú)明顯特征的增生性DR(對(duì)應(yīng)我國(guó)1985年DR分期III期++)。
納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合 DR診斷;(2)重度 NPDR患者;(3)年齡在 50~80 歲;(4)簽署知情同意書(shū);(5)患者依從性好,能配合隨診的患者。
排除標(biāo)準(zhǔn) (1)在此次就診前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)玻璃體腔內(nèi)藥物注射、黃斑部格柵光凝、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)或玻璃體切割術(shù)者;(2)妊娠、哺乳期婦女;(3)肝腎功能異常者;(4)其他眼病合并者;(5)患有過(guò)敏性疾病或?qū)λ幬镞^(guò)敏者。
基礎(chǔ)治療 以內(nèi)科治療為主,嚴(yán)格控制血糖。保持運(yùn)動(dòng),飲食治療,口服降糖藥物或皮下注射胰島素,控制空腹血糖(FBG)<7.0 mmol/L,餐后 2 h 血糖(2hPG)<10.0 mmol/L。
激光治療 所有病例均行全視網(wǎng)膜光凝,伴黃斑水腫者先行黃斑區(qū)格柵光凝,再行全視網(wǎng)膜光凝。光凝參數(shù):時(shí)間為 0.1~0.4 s,光凝直徑 100~300 μm,能量100~350 mW,治療時(shí)隨時(shí)調(diào)整功率,以產(chǎn)生2~3級(jí)灰白色的光斑反應(yīng)為準(zhǔn),分為4次完成,每次將光斑數(shù)控制在300~500之間,每次激光治療間隔1周。
中醫(yī)辨證論治 按糖尿病中醫(yī)防治指南分型及治療原則[7],共分為3型。(1)陰虛燥熱,目絡(luò)失養(yǎng)證。證見(jiàn)口渴多飲,消谷善饑,大便干結(jié),心煩失眠,舌紅苔微黃而燥,脈細(xì)數(shù);治則:滋陰降火清熱,潤(rùn)燥養(yǎng)血活血;治法:增液白虎湯合玉女煎加減。(2)氣陰兩虛,絡(luò)脈瘀阻證。證見(jiàn)咽干口燥,煩渴尿頻,倦怠無(wú)力,舌紅苔白少津,脈細(xì)數(shù);治則:益氣養(yǎng)陰生津,氣陰雙補(bǔ),活血化瘀,滋補(bǔ)肝腎;治法:生脈散合杞菊地黃丸加減。(3)陰陽(yáng)兩虛,血瘀痰凝證:久病則陰虛及陽(yáng),證見(jiàn)形寒肢冷,陽(yáng)痿,舌胖苔薄白,脈沉細(xì)微弱;治則:溫陽(yáng)育陰,活血化瘀,固澀明目,軟堅(jiān)散結(jié);治法:金匱腎氣湯加減。上述3種證型各組藥方水煎,早晚兩次服用,30 d為1個(gè)療程,服用3個(gè)療程后觀察療效。
本研究中對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上行激光治療;治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行中醫(yī)辨證論治。
觀察治療過(guò)程中兩組患者的視物昏花、目睛干澀、倦怠乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、口干咽燥、五心煩熱、頭痛頭暈、面色晦暗等證候改善情況;每周檢查視力、眼壓、眼底及血糖、血壓1次,每個(gè)月光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)檢查1次;視力采用早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS)視力表進(jìn)行檢查,記錄患者最佳矯正視力(BCVA);采用日本Nikon公司的免散瞳眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底照相;采用德國(guó)Zeiss公司的光學(xué)相干斷層掃描儀的“快速掃描模式”對(duì)黃斑部進(jìn)行檢查,記錄黃斑區(qū)中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness,CRT);采用德國(guó)海德堡血管造影儀HRT2記錄視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間、檢測(cè)視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)及有無(wú)視網(wǎng)膜新生血管和黃斑區(qū)變化。
觀察兩組治療后臨床療效及治療過(guò)程中不良反應(yīng)情況:記錄治療前后 FBG(mmol/L)、2hPG(mmol/L)、糖化血紅蛋白(HbA1c)(%)、全血黏度(mPa·s)、紅細(xì)胞壓積(%)水平。
所有病例均由指定醫(yī)師全程進(jìn)行治療前后的臨床觀察,空腹抽血檢查并復(fù)查眼底;記錄血糖、血壓、視力和眼底改變情況。堅(jiān)持病例隨訪觀察3個(gè)月。
中醫(yī)證候療效判定依據(jù) 根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表(表1)進(jìn)行評(píng)分,輕度1分,中度2分,重度3分。記錄治療前后量化分值的變化,計(jì)算療效指數(shù),療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。顯效:療效指數(shù)≥70%;有效:30%≤療效指數(shù)<70%;無(wú)效:療效指數(shù)<30%。
療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[8]擬定:(1)顯效:證候中主癥和體征絕大部分消失,有效率≥70%;視力進(jìn)步大于等于20個(gè)字母,或視力大于等于1.0;眼底出血、滲出吸收或大部分吸收,水腫消失。(2)有效:證候中主癥和體征基本消失,有效率<70%但≥30%;視力進(jìn)步大于等于10個(gè)字母;眼底出血、滲出、水腫等不良癥狀有所減輕。(3)無(wú)效:證候中主癥和體征無(wú)明顯消失,有效率<30%;視力無(wú)提高或下降;視網(wǎng)膜病變無(wú)改善或加重。總有效率=顯效率+有效率。
應(yīng)用SPSS 22.0軟件,計(jì)量資料以xˉ±s表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表
對(duì)照組30只眼,顯效 9只眼(30.0%),有效 9只眼 (30.0%),無(wú)效12只眼 (40.0%),總有效率60.0%;治療組30只眼顯效10只眼(33.3%),有效16只眼(53.3%),無(wú)效 4只眼(13.3%),總有效率86.7%。治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.649,P=0.047)。
治療后兩組患者的中醫(yī)癥狀積分均明顯下降(P<0.001);治療組的中醫(yī)癥狀積分下降較對(duì)照組更明顯(P<0.001)(表 2)。 依照前述療效標(biāo)準(zhǔn),對(duì)照組30例,顯效 2例(6.7%),有效 12例(40.0%),無(wú)效 16例(53.3%),總有效率46.7%;治療組30例,顯效15例(50.0%),有效 12例(40.0%),無(wú)效 3例(10.0%),總有效率90.0%。治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.629,P<0.001)。
治療后兩組患者的視力均明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療組視力改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)(表 3)。
治療后兩組患者CRT值均明顯減少 (P<0.001);治療組減輕黃斑水腫的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)(表 4)。
治療前兩組患者 FBG、2hPG、HbA1c、全血黏度及紅細(xì)胞壓積水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。治療后治療組的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表 5)。
表2 兩組重度NPDR患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較
表2 兩組重度NPDR患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較
注:各組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) NPDR:非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變
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表3 兩組重度NPDR患者治療前后最佳矯正視力比較
表3 兩組重度NPDR患者治療前后最佳矯正視力比較
注:早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(ETDRS)視力表。各組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) NPDR:非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變
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表4 兩組重度NPDR患者治療前后黃斑CRT比較,μm)
表4 兩組重度NPDR患者治療前后黃斑CRT比較,μm)
注:各組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) NPDR:非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 CRT:中央視網(wǎng)膜厚度
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表5 兩組重度NPDR患者治療前后血糖、血液流變學(xué)比較
表5 兩組重度NPDR患者治療前后血糖、血液流變學(xué)比較
注:各組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),與治療前比較,aP<0.05。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),與治療組比較,bP<0.05 NPDR:非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 FBG:空腹血糖 2hPG:餐后2 h血糖 HbA1c:糖化血紅蛋白
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DR是糖尿病常見(jiàn)且嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥,病程較長(zhǎng)的糖尿病患者幾乎都會(huì)出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜病變[9]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,早期由于血糖升高,導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管周細(xì)胞死亡,因其眼底出血、滲出、水腫,出現(xiàn)新生血管,最終導(dǎo)致新生血管破裂、視網(wǎng)膜前和玻璃體出血;血凝塊機(jī)化后,纖維組織牽拉引起視網(wǎng)膜脫離,最終導(dǎo)致失明[10]。
中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬于消渴病的范疇,DR屬中醫(yī)“視瞻昏渺”或“暴盲”的范疇。中醫(yī)眼科認(rèn)為DR久病傷陰,初起時(shí)陰虛燥熱,久則燥熱傷氣,血行不暢,津虧陰虛,隨后氣陰兩虛,陰虛火旺,目絡(luò)損傷而致眼底出血,最終可致血不循經(jīng),溢出脈外。氣陰虧損為本,氣滯血瘀為標(biāo),本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜[11]。因此,中醫(yī)治療大多以健脾益氣,養(yǎng)陰生津?yàn)橹伪驹瓌t,以潤(rùn)燥降火、活血化瘀為治標(biāo)原則,標(biāo)本兼治,才能控制病情進(jìn)一步發(fā)展[12]。
目前視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是治療增生前期和增生性視網(wǎng)膜病變的主要方法之一。通過(guò)激光的光凝固效應(yīng),使視網(wǎng)膜病變部位產(chǎn)生瘢痕,可降低毛細(xì)血管通透性,防止或減輕黃斑水腫,并可預(yù)防新生血管形成[13]。然而,作為一種破壞性的治療手段,視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可對(duì)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成一定的影響。激光光凝所致的視網(wǎng)膜損害難以避免,但這種視網(wǎng)膜功能的下降卻可通過(guò)一定的干預(yù)手段降至最小[14]。中藥能夠減輕激光光凝所致的視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的破壞,防止視網(wǎng)膜光損傷的進(jìn)展,并修復(fù)損傷的視網(wǎng)膜非治療區(qū),改善視網(wǎng)膜功能,對(duì)改善患者的視力預(yù)后有重要意義[15]。
本研究注重整體辨證和局部辨病的結(jié)合,立法治則“治病求本”“標(biāo)本兼治”原則。滋陰補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎壯陽(yáng)為“治本”;結(jié)合眼部“標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn),活血止血、養(yǎng)血活血為“治標(biāo)”。根據(jù)患者證型,分別治以益氣養(yǎng)陰?kù)铕隼驕仃?yáng)利水化瘀之中藥,中西結(jié)合,突出了中醫(yī)特色,彌補(bǔ)了單純激光光凝術(shù)治療的不足,可明顯改善患者全身情況以及視網(wǎng)膜微循環(huán),促進(jìn)出血、滲出的吸收,使患者獲得最大限度的全身情況的改善以及視功能的恢復(fù)。臨床觀察結(jié)果表明,中醫(yī)辨證論治聯(lián)合激光光凝術(shù)對(duì)重度NPDR患者的總體效果好于單純激光治療,治療組總有效率86.67%,明顯高于對(duì)照組的60.0%(P<0.05),治療組在視力及黃斑CRT指標(biāo)的改善方面,亦好于對(duì)照組。
綜上所述,中醫(yī)辨證論治聯(lián)合激光光凝術(shù)治療重度NPDR患者能有效改善視網(wǎng)膜病變,是一種更有效的治療方法。