王山山 ，董霏雪 ，孫河 ，阿鑫

孫河，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，黑龍江省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局重點專科學(xué)術(shù)帶頭人，黑龍江省中醫(yī)藥管理局重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。孫河教授從事眼科臨床、教學(xué)、科研工作30多年，擅于運用中醫(yī)辨證治療疑難性視神經(jīng)疾病、視網(wǎng)膜疾病，難治性角膜炎、葡萄膜炎、干眼、角膜病、炎性假瘤等。

視神經(jīng)萎縮為眼科常見的疑難疾病，病因很多，包括青光眼、外傷、顱內(nèi)腫瘤、視神經(jīng)炎、中毒等[1]，主要以視力逐漸下降或者視野逐漸減小，病情逐漸加重，最終導(dǎo)致盲無所見為特征[2]，屬于中醫(yī)“青盲”范疇。孫河教授在治療視神經(jīng)萎縮方面有其獨到的見解，效果顯著。筆者有幸跟隨孫河教授學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將孫教授論治視神經(jīng)萎縮的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

青盲病名首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》?！吨T病源候論·目病諸侯》記載“青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳”。足厥陰肝經(jīng)上行連于目系，故肝郁可致目竅失于濡潤從而導(dǎo)致神光不得發(fā)越。《審視瑤函·內(nèi)外二障論》曰：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明……故云：久病生郁，久郁生病?！迸K腑精氣乃是眼的營養(yǎng)源泉所在，但需要脈道、經(jīng)絡(luò)的通達，上輸之道受阻，易致眼病。肝經(jīng)郁滯，臟腑精華之氣不能輸目，故目視昏暗?！蹲C治準繩·雜病·七竅門》中說：“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳?！迸K腑之精氣不能輸布于全身，輸布之通道受阻，則發(fā)為目暗不明。

中醫(yī)理論認為肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機，所以肝對全身氣血陰陽具有重要的調(diào)節(jié)作用。全身氣機的通暢有賴于肝的調(diào)節(jié)，惟有肝的疏泄、藏血等功能正常，才能使氣血得以暢達。眼為五官之一，雖屬局部器官，但與整體，特別是與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的內(nèi)在聯(lián)系。而五臟六腑之中與眼的關(guān)系最為密切的就是肝。《素問·金匱真言論》說“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。中醫(yī)認為只有肝氣的沖和條達，眼才能辨色視物。若肝郁日久，可致全身氣機不暢，升發(fā)不足，氣不能推動血液的運行，氣血失于調(diào)達，不能上輸于目系，則目視昏暗。肝開竅于目，目為肝之外侯，一身之氣的通暢有賴于肝的調(diào)節(jié)。肝的疏泄功能正常，才能使氣血調(diào)達，目系得以濡養(yǎng)。

孫教授在勤求古訓(xùn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床研究認為[3]：肝郁致目系失養(yǎng)是本病的主要病機；肝的疏泄功能正常與否，與眼病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。孫河教授認為視神經(jīng)萎縮的主要病機：1.本病多起于肝經(jīng)郁熱，肝火上炎，侵襲目系；2.肝主疏泄，肝郁導(dǎo)致氣血運行不暢，肝血不能上輸于目，目竅失養(yǎng)而致本??；3.肝郁日久則化火，結(jié)于脈絡(luò)，灼傷津液，致使陰精不足，目失濡養(yǎng)，發(fā)于本病；4.肝主藏血，脾主運化，肝郁易橫逆克脾，土壅木郁，氣血運行不暢，血之精華不能上輸于目，從而導(dǎo)致目系失養(yǎng)；5.肝腎同源，肝郁可致腎精虧虛，久郁致虛，郁久傷腎，可致腎精不足，精生髓，髓通于腦，目系需賴腎精的濡養(yǎng)，其充實則目有神光；或肝郁日久，腎精虧損，加之情志抑郁，以致肝氣郁結(jié)，腎陰虧損，導(dǎo)致腎虛肝郁，玄府郁閉。因此本病在臨床中患者多有明顯的情緒波動因素，多表現(xiàn)為：視物昏朦、情志抑郁、善太息、口干、口苦、胸脅脹滿、疼痛、舌苔薄白、脈弦等。

現(xiàn)代人由于在生活節(jié)奏較快環(huán)境，各種壓力的影響而導(dǎo)致情志抑郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)，使氣機不暢，氣血陰陽失于平衡，目系失養(yǎng)遂致目系疾病，進而發(fā)展為視神經(jīng)萎縮。《素問·六元正紀大論》曰：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，水郁折之，然調(diào)其氣?！敝赋隽擞舨〉闹委熢瓌t，肝五行屬“木”，治療主要以舒、散、發(fā)為主。孫河教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)萎縮多與肝郁有關(guān)，方藥以疏肝解郁為主，往往在治療過程中取得較好的療效。

2 疏肝通竅法[4]

孫河教授認為對視神經(jīng)萎縮患者應(yīng)注重疏肝之法，肝與春氣相應(yīng)，引申為升發(fā)、條達、疏通；氣血調(diào)達是全身正常生理功能平衡的一個標志。因此孫教授在治療時，將疏肝理氣，通絡(luò)明目作為治療原則。認為疏肝通竅法是治療視神經(jīng)萎縮的主要治法之一。

3 通竅明目系列方劑

孫教授在中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床經(jīng)驗，針對視神經(jīng)萎縮創(chuàng)立了通竅明目系列方劑，為外傷導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮創(chuàng)建了通竅明目Ⅰ號；視神經(jīng)炎導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮創(chuàng)建了通竅明目Ⅱ號；視網(wǎng)膜色素變性導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮創(chuàng)建了通竅明目Ⅲ號；青光眼導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮創(chuàng)建了通竅明目Ⅳ號。在系列方劑中，疏肝是各方劑不可或缺的治則之一。孫教授在診治眼病中力主辨證論治，臨證時經(jīng)常教導(dǎo)我們一定要以辨證論治為主旨，以辨證為主，辨病為輔，病癥結(jié)合；辨證論治是我們中醫(yī)在治病中的特色，只有這樣我們才在臨床治療過程中取得效果。下面著重介紹一下針對青光眼導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮的通竅明目Ⅳ號方劑。該方由柴胡、牡丹皮、當歸、茯苓、菟絲子等按一定比例配伍構(gòu)成。柴胡苦、辛，歸肝膽經(jīng)，善調(diào)達肝氣，疏肝解郁；牡丹皮辛行苦泄，有活血祛瘀之功；當歸辛行溫通，為活血行瘀之要藥；茯苓健脾利濕；菟絲子平補肝腎，以助柴胡疏肝；諸藥合用共奏疏肝理氣活血之功，以達疏肝調(diào)肝、通竅明目之效。大量研究表明[4-8]，通竅明目Ⅳ號治療青光眼導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮，能夠有效地保護視神經(jīng)，具有提升視力，擴大視野的功效。

孫教授認為在診治過程中對患者進行情志疏導(dǎo)也是治療中取得療效的重要因素。孫教授認為肝在七情致病中，往往最先受到影響，肝喜調(diào)達而惡抑郁，故在臨床治療過程中對患者進行心理疏導(dǎo)，配合針藥達到疏肝解郁的目的。

4 驗案舉隅

文某，23 歲，女。

初診：2016年5月16日。主訴“雙眼視物模糊、眼脹、伴前額疼痛4年，近日加重?！被颊咦允鲎杂子已鄹叨冉?，4年前無明顯誘因自覺雙眼視物模糊，眼脹痛伴前額疼痛，前往他院就診，診斷為“高度近視、開角型青光眼”，未予以重視及系統(tǒng)治療?；颊攥F(xiàn)雙眼視物模糊、眼脹、頭痛，素性情急躁，畏寒，善太息，口苦，便溏，舌淡苔白，脈弦數(shù)。?？茩z查：視力右眼 0.01-10.00 DS/-1.25 DC×165→0.02，左眼 0.08-7.00 DS/-0.75 DC×180→0.6+1。 雙眼前房中等深，玻璃體輕度混濁，眼底視盤界清色淡，生理凹陷加深，血管偏鼻，盤周弧形斑，右眼明顯，右眼杯盤比約為0.8，左眼杯盤比約為0.5，雙眼視網(wǎng)膜豹紋狀，血管細，脈絡(luò)膜色素上皮層萎縮，黃斑區(qū)色暗，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)不清，色素紊亂，中心凹光反射消失。24 h眼壓：右眼最高 24 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最低 18 mm Hg；左眼最高23 mm Hg，最低18 mm Hg。中央角膜厚度：右眼571 μm，左眼584 μm。視野檢查見圖1A、1B。 中醫(yī)診斷：1.右眼青盲，肝郁氣滯證；2.雙眼青風內(nèi)障；3.雙眼能近怯遠。西醫(yī)診斷：1.右眼視神經(jīng)萎縮；2.雙眼開角型青光眼；3.雙眼高度近視眼；4.屈光參差。治療方法：（1）降眼壓治療，布林佐胺滴眼液，雙眼，日2次。（2）中藥治療，予通竅明目Ⅳ號方加減，疏肝理氣，通絡(luò)明目。柴胡15 g，牡丹皮20 g，車前子 20 g，茯苓 20 g，石菖蒲 20 g，當歸 15 g，淡竹葉15 g，白術(shù)20 g，枸杞子20 g，桑葉20 g，蔓荊子20 g，麥冬 20 g，石斛 20 g，川芎 15 g。10 劑，水煎服。（3）針刺治療，以球后、“竅明穴”[9]為主穴，太陽、睛明、百會、風池、風府、大椎、足三里、三陰交、行間為配穴。行平補平瀉手法，留針40 min。并予以每日1次針刺治療。

二診：2016年5月25日?；颊叱C正視力：右眼0.02，左眼 0.8，眼壓：右眼 22 mm Hg，左眼 21 mm Hg。眼脹，口苦，善太息癥狀明顯改善，眼底未見明顯改變。中藥予前方加路路通20 g，15劑。加強疏肝理氣之功。繼續(xù)針刺及降眼壓眼藥治療。

三診：2016年6月10日?；颊呖诳唷⑻Y狀消失，視物較初診時清晰。矯正視力：右眼0.04，左眼1.0+2，眼壓：右眼 19 mm Hg，左眼 18 mm Hg。 視野較前改善（圖1C、1D）。前方去車前子、石菖蒲，繼續(xù)口服15劑，降眼壓滴眼液繼續(xù)點眼。之后電話隨訪3個月視力保持穩(wěn)定，身體狀態(tài)良好。

【按語】患者平素性情急躁，情志不舒，癥見眼脹、頭痛，而太息、口苦等均是肝郁氣滯的典型表現(xiàn)，四診合參診斷為青盲之肝郁氣滯證?？紤]其病機為氣滯血瘀，氣血運行不暢，不能輸精于目，使眼脹、視物昏蒙。方用通竅明目Ⅳ號方加減。方中柴胡、川芎、石菖蒲疏肝行氣；車前子、淡竹葉、蔓荊子、清肝明目；茯苓、白術(shù)，當歸合用補氣行血；牡丹皮疏通經(jīng)脈、活血化瘀；枸杞子、石斛、麥冬平補腎陰，以助明目。諸藥配伍配合針刺，既能疏肝行氣，通絡(luò)明目，又可調(diào)補氣血。二診、三診患者視力提高，視野改善，中醫(yī)癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 雙眼開角型青光眼患者視野變化。初診（2016年5月16日），1A.右眼視野指數(shù)（VFI）58%，平均缺損（MD）-16.83 dB；1B.左眼VFI 96%，MD-8.04 dB。三診（2016年 6月 10日），1C.右眼 VFI 62%，MD-12.76 dB；1D.左眼VFI 97%，MD-5.50 dB，均較治療前改善。