黃潔，姚月蓉，錢錦，唐建明

瞼板腺功能障礙 （meibomian gland dysfunction，MGD）是指各種原因?qū)е碌牟€板腺疾病及其功能的損害。2011年國際相關(guān)組織將MGD定義為：一類以終末腺管阻塞、腺體分泌物質(zhì)和/或量異常為特征的瞼板腺慢性、彌漫性病損，可引起淚膜不穩(wěn)定、眼表刺激癥狀，伴或不伴炎癥及其他眼表疾病[1]。MGD的發(fā)病機(jī)制主要是瞼板腺終末導(dǎo)管的堵塞從而導(dǎo)致瞼脂排出障礙。隨著MGD在眼表疾病中的比重的增大，臨床醫(yī)生對其越來越重視。美國MGD指南指出最基礎(chǔ)的治療為物理治療，清潔瞼緣、熱敷及按摩眼瞼[2]。目前常用的治療MGD的方案是瞼板腺的物理治療聯(lián)合人工淚液及抗炎治療[3-4]，對于重度或者全身疾病者給予全身藥物治療[5]。

瞼板腺功能障礙由于病因不明確，臨床療效欠佳，病情容易反復(fù)及遷延不愈?！躲y海精微》稱本病為“爛弦風(fēng)”，認(rèn)為系脾胃蘊熱，風(fēng)邪相干，風(fēng)、熱、濕三邪相搏，郁滯瞼緣，而致瞼緣潰爛；或胞瞼腠理開疏，風(fēng)熱之邪侵襲，客于瞼緣，津液化燥，灼傷眥瞼所致。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，自擬明目液熏蒸熱敷，結(jié)合人工淚液瑞珠及典必殊眼膏，觀察治療瞼板腺功能障礙的臨床療效。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月—2016年6月符合瞼板腺功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的并且簽署知情同意書的患者，隨機(jī)分為中西結(jié)合組和西醫(yī)組。其中中西結(jié)合組38例(男18例，女 20例)76眼，平均年齡55±13歲，西醫(yī)組40例（男 17例，女23例）80眼，平均年齡53±15歲。兩組的性別分布無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）癥狀：燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感可伴有視物模糊、視力波動；（2）瞼緣部形態(tài)的變化和開口阻塞包括瞼緣不規(guī)整、充血、開口脂栓；（3）瞼脂分泌異常呈污濁和泡沫或牙膏狀；（4）癥狀1合并2、3任何一項陽性即可診斷MGD。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷為MGD，簽署知情同意書，愿意定期隨訪的臨床患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有其他眼部疾?。唬?）鼻淚道阻塞的患者；（3）行眼部手術(shù)不足三月者；（4）對明目液、聚乙烯醇及典必殊眼膏中任一成分過敏者；（5）正在使用其他治療MGD方法者；（6）不能按時隨訪者。

1.5 研究方法

西醫(yī)組:使用清水熏蒸及熱敷治療結(jié)合瑞珠滴眼液及典必殊眼膏治療。人工淚液使用沒有防腐劑的人工淚液瑞珠，一天4次，雙眼使用。典必殊眼膏為雙眼清潔熱敷完畢后用棉簽取少量眼膏涂于瞼緣，盡量避免進(jìn)入結(jié)膜囊，每周隨訪眼壓。清水熏蒸方法，使用清水加熱后倒入杯中用蒸汽輪流熏蒸雙眼共15 min，待水溫降至45℃時使用小毛巾熱敷雙眼15 min，之后按照相同的方法按摩雙眼眼瞼。

中西結(jié)合組：采用明目液熏蒸、熱敷雙眼結(jié)合無防腐劑的人工淚液瑞珠和抗炎的典必殊眼膏治療。中藥熏蒸方法為，使用明目液（野菊花20 g，蒲公英30g，黃芩 20g，車前草 30g，白鮮皮 20g，五倍子 10g）加水浸泡1 h，文火煎30 min，過濾，加入硼砂10 g混勻，將藥液盛在杯子中用蒸汽輪流熏蒸雙眼共15 min，待藥液不燙45°C時使用小毛巾熱敷雙眼10～15 min。熱敷后輕閉雙眼用拇指和食指放在上眼皮的內(nèi)外眥角分別向中間下方施加壓力按壓20次，下瞼以同樣的方法施加壓力按壓20次。每日早晚各一次。治療瑞珠滴眼液及典必殊眼膏的用法同西醫(yī)組。

1.6 療效指標(biāo)

1.6.1 療效指標(biāo)：（1）瞼緣部形態(tài)、開口阻塞程度及異常分泌物的觀察，分為好轉(zhuǎn)、無效；（2）淚膜的改變，淚膜破裂時間（BUT）的變化，熒光素鈉濾紙條染色后在裂隙燈顯微鏡下觀察患者從睜眼開始到出現(xiàn)第一個淚膜破裂斑的時間，連續(xù)3次取均值；（3）淚液分泌量(Schirmer 1 Test)的變化：在無表面麻醉下將一端反折5 mm的濾紙條置于受試者下眼瞼中外1／3 交界處，記錄 5 min 后濾紙浸濕長度；（4））眼表面損害：角膜熒光素鈉染色FL評分，角膜熒光素鈉的評分方法將角膜分為4個象限，規(guī)定無染色為0分，有染色分輕、中、重3級，1分為染色少于5個點，3分為出現(xiàn)塊狀染色或絲狀物，2分介于以上兩者之間，共0～12分。（5）瞼板腺分泌物評分如下：0分：清亮，透明；1分：瞼脂污濁；2分：瞼脂污濁伴碎屑（顆粒）；3分：瞼脂稠厚呈牙膏狀。

1.6.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療4周后復(fù)查。治療前及治療后均記錄患者瞼板腺情況、BUT、S1T、FL值。 （1）瞼板腺情況從瞼緣形態(tài)和瞼板腺分泌物兩方面評判，患者瞼緣形態(tài)變化分為：無效、有效。瞼緣形態(tài)變化包括瞼板腺開口阻塞程度的改變，瞼緣充血改變及瞼板腺分泌物改變。結(jié)果判定：a瞼板腺開口阻塞長度減少大于1/3；b瞼緣充血減輕；c瞼板腺分泌物評分下降。以上三條滿足任意一條者為有效，否則為無效。（2）BUT、S1T、FL值則評分值進(jìn)行比較。按每次復(fù)查均由同一醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。

表1 兩組治療前后S1T值（mm）及BUT值(s)的變化情況

表1 兩組治療前后S1T值（mm）及BUT值(s)的變化情況

注：*各組組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05；#兩組治療后比較，P＜0.05。S1T：淚液分泌試驗1；BUT：淚膜破裂時間

?

表2 兩組FL染色評分比較（，單位：分值）

注：*各組組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05。FL：角膜熒光染色

?

1.7 統(tǒng)計方法

運用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對SI t、BUT數(shù)據(jù)采用方差分析，角膜熒光素染色結(jié)果為等級資料，采用配對秩和檢驗。治療有效率進(jìn)行卡方檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 治療的有效性評價

中西醫(yī)結(jié)合組38例中31例，占81.58%瞼緣形態(tài)好轉(zhuǎn)，西醫(yī)組有40例中29例，占72.5%瞼緣形態(tài)好轉(zhuǎn)。 兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.905，P=0.34）。

2.2 治療前兩組的S1T及BUT情況比較

S1T：治療前兩組的S1T差異無統(tǒng)計學(xué)差異(F=1.47，P=0.148)；中西醫(yī)結(jié)合組S1T治療前后的差異無統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.388，P=0.534)；西醫(yī)組S1T治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.364，P=0.49)；兩組患者S1T治療后比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.035，P=0.851）

BUT：治療前兩組的BUT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.39，P=0.213）；中西醫(yī)結(jié)合組 BUT治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)差異（F=26.26，P=0.000）；西醫(yī)組治療前后BUT 差異有統(tǒng)計學(xué)差異 （F=6.684，P=0.011）；兩組BUT治療后的比較，有統(tǒng)計學(xué)差異 （F=10.05，P=0.002）

2.3 治療前后兩組FL染色評分比較

兩組的FL染色評分情況治療前比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.53)，兩組的FL染色評分情況治療后比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.45)。但是治療前后比較有統(tǒng)計學(xué)差異 （中西醫(yī)結(jié)合組P=0.001，西醫(yī)組P=0.023）。

3 討論

明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》根據(jù)本病病因風(fēng)、濕、熱的偏盛，以及病變形態(tài)和部位的不同，分別冠以“迎風(fēng)赤爛”、“風(fēng)沿赤爛”等名稱。中醫(yī)認(rèn)為“瞼弦赤爛”病因多由脾胃濕熱內(nèi)蘊，復(fù)受風(fēng)邪，風(fēng)濕熱邪搏結(jié)于瞼弦所致；或因心火內(nèi)盛，外受風(fēng)邪，引動心火，風(fēng)火上攻，灼燒瞼眥而成，治當(dāng)以清熱、驅(qū)風(fēng)、除濕為基本治療原則。

王硯穎等[6]使用中藥熏蒸法聯(lián)合眼部按摩治療瞼緣炎取得了比單純西醫(yī)治療更好的臨床療效。呂天偉等[7]使用中藥除濕驅(qū)風(fēng)湯外洗治療176例患者取得了較好的臨床效果。張健等[8]報道除濕方顆粒溻漬法治療瞼緣炎有效。

本課題使用野菊花、蒲公英、黃芩、車前草、白鮮皮、硼砂、五倍子組成明目液熏蒸熱敷眼瞼，結(jié)合人工淚液及典必殊眼膏治療瞼板腺功能障礙。野菊花清熱解毒；蒲公英性平味甘微苦，清熱解毒、消腫散結(jié)；車前草利水消腫，車前草的水浸劑對多種細(xì)菌及微生物有不同程度的抑制作用；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；白鮮皮可祛風(fēng)，燥濕，清熱，解毒，白鮮皮水浸劑對多種致病真菌和細(xì)菌均有不同程度的抑制作用。硼砂味甘微而氣涼，去目中翳障之藥也，局部使用有收斂、抑菌的功效；五倍子可以收斂解毒。7味中藥組明目液可以清熱解毒祛風(fēng)除濕還兼有抑制細(xì)菌生長的功效。明目方的熏蒸熱敷可以穩(wěn)定淚膜，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)對MGD的治療優(yōu)于單純清水熏蒸熱敷，可以改善MGD患者的臨床癥狀。

瞼板腺局部的物理治療結(jié)合局部的抗炎及潤滑治療瞼板腺功能障礙有效，中西醫(yī)結(jié)合組在淚膜破裂時間方面優(yōu)于單純的西醫(yī)治療組，提示中藥熏蒸熱敷能夠促使瞼板腺阻塞的通暢，促進(jìn)瞼脂排出，對維持眼表淚膜的穩(wěn)定性作用優(yōu)于單純西醫(yī)組。對淚液的基礎(chǔ)分泌促進(jìn)作用方面兩組沒有差別，提示外用的明目方不能促進(jìn)淚液的分泌。