王琦 盧光新 胡俊華 劉鋤非 賈佳

重癥急性胰腺炎(SAP)的特征是持續(xù)的器官衰竭，且發(fā)生器官衰竭后的病死率高達(dá)36%～50%[1]，因此早期的器官支持和預(yù)防器官衰竭尤為重要。血液凈化是臨床治療高脂血癥性SAP常用的方法，包括血液灌流、血液濾過、血漿置換、血液透析及免疫吸附等。連續(xù)性血液凈化治療SAP可改善腸道上皮細(xì)胞通透性，減少腸道菌群易位，從而減少器官衰竭的發(fā)生。以往多數(shù)研究均為單純使用血漿置換或血液濾過治療高脂血癥性SAP，本研究采用血漿置換聯(lián)合血液濾過治療SAP取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．一般資料： 選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科2015年6月至2016年12月間治療的30例高脂血癥性SAP患者，按數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組15例。所有患者均行增強(qiáng)CT及彩超排除膽石癥及膽道梗阻。SAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組2013年制定的中國急性胰腺炎診治指南[2]的標(biāo)準(zhǔn)。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為三酰甘油≥11.30 mmol/L。排除胰腺癌、長期飲酒、年齡<18歲或>60歲、入院后4 h之內(nèi)未行血漿置換或血液濾過者[3-4]。

2．治療方法：兩組患者均行內(nèi)科常規(guī)治療，包括禁食水、低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抗感染、生長抑素抑制胰酶分泌、腸外營養(yǎng)支持等。對照組患者入住ICU 4 h內(nèi)行連續(xù)性血液濾過，每次濾過12 h，間隔12～24 h，直到血清三酰甘油接近正常。觀察組患者入住ICU 4 h內(nèi)行1次血漿置換，再行連續(xù)性血液濾過，方法同上，直到血清三酰甘油接近正常。血漿置換治療使用日本人工肝治療儀(Plasauto-iQ 型)，右股靜脈置管作為血液穿刺通路，血流量80～100 ml/min，血漿置換量為30 ml/kg體重。血液濾過使用金寶Prismaflex儀的血液濾過模式，血流速度150～180 ml/min，過濾量為30 ml·kg-1·h-1，采用前后稀釋的方式(前稀釋占20%～30%)，過濾過程中使用低分子肝素抗凝[5-6]。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血淀粉酶、血脂、WBC、血小板(PLT)、Ca2+、總膽紅素(TBil)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、ICU滯留時間、全身并發(fā)癥、局部并發(fā)癥、血培養(yǎng)陽性例數(shù)、上消化道出血例數(shù)、住院時間及28 d存活率、APACHEⅡ評分、ARDS例數(shù)等。

二、結(jié)果

1．兩組患者一般資料比較：對照組與觀察組患者的中位年齡[(43±10)歲比(41±13)歲]、男性比例(9/6比7/8)、體質(zhì)量指數(shù)[(27.4±4.1)kg/m2比(28.5±3.7)kg/m2]、血培養(yǎng)陽性例數(shù)(2比1)、發(fā)生ARDS例數(shù)(4 比3)、上消化道出血例數(shù)(4 比5)及APACHEⅡ評分[(22.5±2.1)分比(21.3±2.9)分]的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2．兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：觀察組WBC、ALB、PLT、Ca2+、血淀粉酶、TBil、BUN和CRP水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

3．兩組患者入住ICU、血脂降至正常時間以及并發(fā)癥發(fā)生率和存活率比較：觀察組患者入住ICU天數(shù)、血脂降至接近正常天數(shù)顯著少于對照組[(7.40±1.35)d比(9.19±2.99)d,(3.47±0.52)d比(7.90±1.14)d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；但兩組全身及局部并發(fā)癥發(fā)生率(60.0%比53.3%，73.3%比80.0%)、28 d存活率[(80%,12/15)比(60%,9/15)]的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論高脂血癥性SAP臨床癥狀重、并發(fā)癥多、預(yù)后差。研究證明控制血脂水平<5.0 g/L可顯著降低胰腺炎進(jìn)一步惡化[4]。高脂血癥引發(fā)胰腺炎主要是通過三酰甘油及游離脂肪酸的升高，激活胰蛋白酶，導(dǎo)致大量炎癥因子激活，胰腺組織發(fā)生炎癥反應(yīng)。高三酰甘油水平破壞胰腺自我保護(hù)功能，引起胰酶不正常激活和胰腺自我消化，致大量炎癥遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致級聯(lián)瀑布反應(yīng)[7]，進(jìn)一步加重胰腺炎癥反應(yīng)，因此降低三酰甘油水平是治療高脂血癥性SAP主要的早期措施。

臨床上對SAP患者多采用血漿置換術(shù)來降低血脂水平，以有效去除引發(fā)胰腺炎的始動和惡化因素。先前的臨床研究顯示，采用血漿置換法降脂效果好，且安全系數(shù)高[8]。本研究旨在比較單獨(dú)血液濾過和血液濾過聯(lián)合血漿置換2種方法降低高脂血癥性SAP患者血脂水平的效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用血漿置換和血液濾過的患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降水平顯著好于單用血液濾過者，入住ICU時間也顯著短于后者，且未發(fā)生過敏反應(yīng)。

當(dāng)SAP患者三酰甘油水平有效得到控制后，臨床治療的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到調(diào)節(jié)身體的炎癥反應(yīng)及容量狀態(tài)。血液濾過通過機(jī)體液體平衡及清除炎癥遞質(zhì)和毒素達(dá)到治療目的。而聯(lián)合血漿置換和血液濾過治療高脂血癥性SAP既能快速降低機(jī)體血脂及炎癥遞質(zhì)水平，又能夠有效改善患者循環(huán)狀態(tài)[9]。同時，血液濾過能避免患者發(fā)生由于血漿置換過程中產(chǎn)生的抗原抗體的過敏反應(yīng)，加強(qiáng)了后續(xù)的治療效果，保證了治療的安全性，值得在臨床推廣應(yīng)用。