陳莉 陳佳云 陳翠 張菂 史曉金 席惠君

復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)最主要的臨床表現(xiàn)是急性胰腺炎(AP)的反復(fù)發(fā)作，其患者占AP患者的10%～30%[1-4]。由于目前臨床上缺乏針對(duì)性的干預(yù)措施，因此精細(xì)化護(hù)理管理理念的引入和將其貫穿于RAP患者的治療過(guò)程對(duì)改善患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量具有重要意義。精細(xì)化護(hù)理管理是一種新的護(hù)理管理理念，它以科技為基礎(chǔ)，以精細(xì)的操作、完善的流程管理為特征，通過(guò)充分運(yùn)用各種資源，建立醫(yī)護(hù)協(xié)作，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高醫(yī)囑的執(zhí)行質(zhì)量和患者的依從性，其重點(diǎn)在患者管理隨訪的個(gè)性化和管理流程護(hù)理，進(jìn)而提升整體護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度[5]。本研究通過(guò)對(duì)RAP患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理管理，探討和評(píng)價(jià)其對(duì)減少AP復(fù)發(fā)，促進(jìn)健康生活習(xí)慣，提升患者依從性及提高患者滿意度方面的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月至2017年1月間海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院收治的RAP患者的臨床資料，采用自身對(duì)照的方法建立前瞻性隊(duì)列研究，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)長(zhǎng)為12個(gè)月。RAP診斷標(biāo)準(zhǔn)包括患者1年中至少2次獨(dú)立的AP發(fā)作，發(fā)作時(shí)間間隔至少3個(gè)月[6-7]；影像學(xué)檢查排除胰腺結(jié)構(gòu)改變，包括胰管擴(kuò)張、胰腺纖維化、胰腺鈣化或結(jié)石等[8-10]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)能夠配合完成臨床資料采集及病例管理者；(3)初診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料采集不全或不配合隨訪者；(2)隨訪過(guò)程中進(jìn)展為慢性胰腺炎(CP)者；(3)有胰腺解剖異常或胰腺術(shù)后患者。本研究經(jīng)長(zhǎng)海醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

組建RAP精細(xì)化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，每3個(gè)月進(jìn)行組會(huì)討論。成員包括主治醫(yī)師1名(負(fù)責(zé)制定藥物治療方案)，護(hù)士長(zhǎng)1名(負(fù)責(zé)制定精細(xì)化護(hù)理管理方案)，管理護(hù)士2名(負(fù)責(zé)整個(gè)隨訪期間對(duì)患者的健康教育及病例資料的搜集和整理)。

為每位患者建立獨(dú)立的病案采集表作為患者的健康檔案，內(nèi)容為：(1)患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、職業(yè)背景、文化水平、就診日期和聯(lián)系電話等；(2)完整的RAP病程圖；(3)輔助檢查資料，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超、胰腺增強(qiáng)CT、核磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholongiopancreatography, MRCP)、內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)、基因檢測(cè)；(4)醫(yī)師制定的治療方案；(5)護(hù)士的隨訪記錄表，包括患者戒煙、戒酒、高脂高蛋白飲食偏好的改善情況、體重指數(shù)(body mass index, BMI)改善情況、AP復(fù)發(fā)情況、疼痛評(píng)分、按時(shí)服藥以及家庭支持情況等。

建立醫(yī)護(hù)患微信群，針對(duì)患者提出的具體問(wèn)題進(jìn)行集中梳理和回復(fù)。

根據(jù)中國(guó)急性胰腺炎專家共識(shí)意見(jiàn)(2012版)制定護(hù)理健康教育處方，與醫(yī)師的治療處方形成“一查二處方”的綜合方案主體?！耙徊椤敝竿晟芌AP入組患者的相關(guān)檢查計(jì)劃(實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、腹部B超、胰腺增強(qiáng)CT、MRCP、EUS、基因檢測(cè))?！岸幏健敝钢髦吾t(yī)師根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果制定的個(gè)性化用藥處方和精細(xì)化的護(hù)理健康管理處方。

制定跟蹤隨訪方案，隨訪覆蓋AP康復(fù)的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，定期3個(gè)月電話隨訪，同時(shí)在主動(dòng)隨訪之外，通過(guò)微信醫(yī)護(hù)患群互動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督和隨訪指導(dǎo)，搜集記錄和存檔。為患者量身制定貼心、實(shí)用、方便的愛(ài)心卡，卡片內(nèi)容包含醫(yī)護(hù)患溝通群的二維碼、主治醫(yī)師復(fù)診信息、專職隨訪人員信息、健康食譜參考、藥物指導(dǎo)參考等，借此提升患者的歸屬感和依靠感，同時(shí)也利于管理工作的持續(xù)改進(jìn)。

根據(jù)自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，每3個(gè)月1次，做好電話隨訪留存記錄，滿12個(gè)月集中隨訪1次，進(jìn)行匯總。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．遵醫(yī)行為：檢查患者對(duì)其出院醫(yī)囑的知曉度和執(zhí)行度，是否遵從醫(yī)師制定的健康管理方案。具體包括用藥規(guī)范性、低脂飲食依從性、休息和鍛煉的適宜性、復(fù)查依從性、戒煙、戒酒等。

2．患者病情改善情況：分析干預(yù)前后AP發(fā)作頻率、BMI變化、疼痛程度、是否影響工作和(或)學(xué)習(xí)(患者年平均住院天數(shù)>30 d)等。疼痛程度采用長(zhǎng)海痛尺評(píng)分法，它是將數(shù)字分級(jí)法和主訴疼痛分級(jí)法相結(jié)合，患者根據(jù)評(píng)分自己評(píng)定疼痛程度：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛且影響睡眠，7～10分為重度疼痛且難以入眠。

3．患者滿意度：滿意度分為非常滿意、滿意、較滿意、基本滿意、不滿意，分別按照5、4、3、2、1分計(jì)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

共納入72例RAP患者，平均隨訪時(shí)間為(19.7±3.4)個(gè)月。隨訪期間排除8例，其中3例有胰腺手術(shù)史，3例隨訪中診斷為CP，2例經(jīng)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)攜帶CP易感基因(SPINK1c.194+2T>C)，最終64例完成本研究。64例患者中男性46例(71.9%)，女性18例(28.1%)，其中青少年(<18歲)5例(7.8%)；就診前平均患病時(shí)長(zhǎng)為(4.21±3.95)年；有飲酒史30例(46.9%)，吸煙史33例(51.6%)，血脂異常25例(39.1%)，高脂高蛋白飲食習(xí)慣40例(62.5%)；病因：酒精性(男性每日攝入乙醇≥80 g/d，女性≥60 g/d)10例(15.6%)，高血脂性(三酰甘油≥11.2 mmol/L)7例(10.9%)，膽源性1例(1.6%)，特發(fā)性46例(71.9%)；BMI異常49例(76.6%)；并發(fā)糖尿病5例(7.8%)，脂肪瀉11例(17.2%)，重癥胰腺炎4例(6.3%)，胰腺囊腫6例(9.4%)。

二、干預(yù)后患者遵醫(yī)行為及病情改善情況

實(shí)行精細(xì)化護(hù)理管理干預(yù)后，患者AP發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)疼痛評(píng)分顯著下降，飲酒和按時(shí)服藥例數(shù)、BMI、影響工作和(或)學(xué)習(xí)情況均有改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01，表1)，但吸煙情況較干預(yù)前差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪結(jié)束后患者均對(duì)此精細(xì)化護(hù)理管理模式表示非常滿意，滿意度評(píng)分為(4.90±0.56)分。

討 論

本組就診患者的病因以特發(fā)性占比最高，不同于以往文獻(xiàn)報(bào)道[11]，其原因可能是三級(jí)甲等醫(yī)院集中了更多難以診治的特發(fā)性病例。此外，本組76.6%的患者就診時(shí)BMI異常，約一半患者有煙酒史，39.1%患者血脂異常，62.5%患者有高脂、高蛋白飲食習(xí)慣，提示不良的生活習(xí)慣作為外源性誘因在疾病反復(fù)的發(fā)作進(jìn)程中起重要作用，為本研究的精細(xì)化護(hù)理管理明確了方向。因此，本研究對(duì)RAP患者的精細(xì)化護(hù)理管理重點(diǎn)圍繞這些病因而建立個(gè)性化護(hù)理方案并實(shí)施。

本研究結(jié)果顯示，精細(xì)化病案管理干預(yù)后RAP患者發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)疼痛評(píng)分、飲酒者顯著少于干預(yù)前；按時(shí)服藥例數(shù)、BMI、影響工作或?qū)W習(xí)情況均較干預(yù)前有明顯改變。通過(guò)調(diào)整用藥方案和飲食結(jié)構(gòu)，使患者營(yíng)養(yǎng)改善，體重恢復(fù)正常，提高遵醫(yī)行為，這是因?yàn)榫?xì)化病案管理團(tuán)隊(duì)能全面了解患者的情況，在護(hù)理過(guò)程中根據(jù)患者個(gè)體形成最有利于患者的病案管理方案，消除了患者對(duì)疾病的恐懼心理，增強(qiáng)了對(duì)治療的信心，從而愿意接受治療，提高患者的遵醫(yī)行為。

本研究的戒煙效果遠(yuǎn)不如戒酒明顯，因?yàn)橐掖家衙鞔_是胰腺炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，而目前吸煙和RAP的關(guān)系尚未闡明，但鼓勵(lì)患者戒煙對(duì)健康狀況改善不無(wú)裨益，因此探索更有效的戒煙方法是本研究模式的一個(gè)持續(xù)改進(jìn)方向。此外，在12個(gè)月的隨訪期內(nèi)仍有27例(42.2%)患者胰腺炎復(fù)發(fā)至少1次，還需要深入探討其原因，進(jìn)一步預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。

表1 64例RAP患者精細(xì)化護(hù)理管理干預(yù)前各指標(biāo)的變化

本研究的目標(biāo)人群是RAP患者，該疾病臨床特征包括反復(fù)的AP發(fā)作和較多的誘發(fā)因素，對(duì)該患者群進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理管理能結(jié)合延續(xù)護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)護(hù)協(xié)同，將臨床治療手段和護(hù)理教育方法整合，實(shí)現(xiàn)1+1>2的效果，目的旨在為出院患者提供醫(yī)療、護(hù)理、健康指導(dǎo)、康復(fù)等服務(wù)，改善疾病預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量和滿意度。目前，這種新的護(hù)理模式在我國(guó)得到越來(lái)越多的認(rèn)同，也積累了一些寶貴經(jīng)驗(yàn)[13-14]。長(zhǎng)海醫(yī)院就診患者來(lái)自全國(guó)各地，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪和護(hù)理延伸，能夠提升患者的認(rèn)同感，患者配合度很好，督促患者遵醫(yī)囑服藥治療的同時(shí)幫助患者建立更健康的生活模式(飲食、體重控制、煙酒戒斷等)，同時(shí)將患者的問(wèn)題和主治醫(yī)師的解答進(jìn)行梳理和交換，為患者解決實(shí)際困惑，明顯提升患者對(duì)精細(xì)化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)的整體信任感。此外，在醫(yī)護(hù)合作管理模式的推進(jìn)中，臨床護(hù)理隊(duì)伍的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)患溝通能力都得到了極大的提升，培養(yǎng)了一批?？谱o(hù)理骨干，值得在臨床推廣。

但本研究存在樣本量較少、隨訪時(shí)間較短、研究病種較單一的問(wèn)題。其次，高三酰甘油血癥作為RAP復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]應(yīng)該納入精細(xì)化護(hù)理管理的項(xiàng)目中。因此在后續(xù)的臨床護(hù)理實(shí)踐和課題研究中要繼續(xù)擴(kuò)大病例管理規(guī)模，增加樣本量和隨訪時(shí)長(zhǎng)，并積極尋求建立多中心、大樣本協(xié)同研究隊(duì)列，進(jìn)一步探索改進(jìn)和優(yōu)化護(hù)理管理的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化護(hù)理管理隨訪指標(biāo)更加精確詳實(shí)。