□ 李香菊

原發(fā)性肝癌是發(fā)病率居我國(guó)第4位的常見惡性腫瘤，在腫瘤致死病因中居第3位，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康。肝臟是惡性腫瘤好發(fā)轉(zhuǎn)移部位之一，胃腸道癌、肺癌、乳腺癌等常常轉(zhuǎn)移到肝臟，因此轉(zhuǎn)移性肝癌也很常見。之前我們談的肝癌病理學(xué)（本系列十五）是以組織病理學(xué)為主，本期我們來了解一下肝癌的細(xì)胞病理學(xué)。肝癌的組織細(xì)胞可通過肝穿刺活檢或肝切除手術(shù)獲取，而肝穿刺活檢是獲取肝病變組織細(xì)胞的主要手段，取得病變組織細(xì)胞后行組織病理或細(xì)胞病理檢查可明確病變性質(zhì)和病變程度，在肝病診斷中具有重要意義。目前肝穿刺活檢一般是在超聲或CT等影像方法引導(dǎo)下進(jìn)行，定位準(zhǔn)確，可以直觀看到肝腫瘤及穿刺針達(dá)到的位置，提高了穿刺取材陽性率，并避免了盲穿定位不準(zhǔn)確造成的傷害。

我們知道人類肝臟是由約50萬個(gè)肝小葉組成，肝小葉是肝臟的基本結(jié)構(gòu)功能單位，大小約為1×2 mm，呈多角棱柱體，肝細(xì)胞以中央靜脈為中心呈放射狀排列形成肝細(xì)胞索，相互吻合成網(wǎng)，網(wǎng)眼間有血竇，肝血竇內(nèi)壁有肝巨噬細(xì)胞（枯否氏細(xì)胞，Kupffer細(xì)胞），可吞噬和清除肝血竇中的細(xì)菌、異物和衰老的紅細(xì)胞，并把血紅蛋白分解成膽紅素，還可參與免疫調(diào)節(jié)作用。肝細(xì)胞間的管狀間隙為毛細(xì)膽管。因此，正常肝臟的穿刺細(xì)胞病理學(xué)涂片中基本細(xì)胞組成是多角形的肝細(xì)胞、較小且常呈蜂窩狀排列的膽管上皮細(xì)胞、散在的細(xì)胞邊界不清的肝巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，有時(shí)還可見到膽汁小滴。肝癌時(shí)可見到癌細(xì)胞，可以是原發(fā)的肝細(xì)胞癌細(xì)胞、膽管癌細(xì)胞，也可以是轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。

圖1 肝穿刺細(xì)胞病理涂片中的肝細(xì)胞癌細(xì)胞

肝細(xì)胞癌占肝癌的90%以上，多見于50歲左右的成年人，也可見于青年，甚至兒童，男性多于女性。肝細(xì)胞癌來源于肝細(xì)胞，細(xì)胞病理涂片中可見癌細(xì)胞（圖1）大多為多角形或圓形，排列成巢狀或索狀，核大而核仁明顯。因有豐富的血竇，?？梢娸^多紅細(xì)胞，有時(shí)甚至以紅細(xì)胞為主，癌細(xì)胞很少或缺如。我們知道肝細(xì)胞癌按Edmondson-Steiner分級(jí)法可分為Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)，細(xì)胞病理涂片中癌細(xì)胞形態(tài)隨分級(jí)不同也有一定的特點(diǎn)：分級(jí)越高，分化越差，癌細(xì)胞異型性越明顯，排列也愈加不規(guī)則，核染色質(zhì)深淺不一，分裂像也更多，胞漿由HE染色中紅染的嗜酸性越來越嗜堿，膽汁小滴逐漸減少。Ⅰ級(jí)時(shí)癌細(xì)胞更似正常肝細(xì)胞，細(xì)胞排列成巢狀或索梁狀，癌細(xì)胞胞漿蘇木精-伊紅（HE）染色時(shí)明顯紅染，有時(shí)見膽汁小滴，核漿比例接近正常，核圓、較規(guī)則，核仁明顯，分裂像少，常見內(nèi)皮細(xì)胞。Ⅳ級(jí)時(shí)癌細(xì)胞形態(tài)變異更大，常有較多的梭形細(xì)胞，胞漿少，胞核大，核仁不規(guī)則，細(xì)胞排列紊亂松散，無一定結(jié)構(gòu)，內(nèi)皮細(xì)胞很少。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)形態(tài)介于二者之間。還有幾種特殊類型的肝細(xì)胞癌在上述基礎(chǔ)上各有特點(diǎn)：硬化型肝細(xì)胞肝癌因間質(zhì)較為豐富，穿刺涂片中有時(shí)可見間質(zhì)團(tuán)塊；透明細(xì)胞型肝癌瘤細(xì)胞胞漿透明狀或明顯嗜酸（圖2）；肝巨細(xì)胞癌涂片中可見梭形細(xì)胞或多核瘤巨細(xì)胞或破骨細(xì)胞樣細(xì)胞；色素性肝細(xì)胞癌胞漿內(nèi)含有色素等。當(dāng)在涂片中見到相應(yīng)特征時(shí)，可提示特殊型肝細(xì)胞癌的存在，但因涂片細(xì)胞相對(duì)較少，又缺乏組織結(jié)構(gòu)，細(xì)胞病理醫(yī)生觀察這些肝癌細(xì)胞并書寫報(bào)告時(shí)都極為謹(jǐn)慎。穿刺出的少量組織或散在細(xì)胞可做成細(xì)胞塊行免疫組化檢查，肝細(xì)胞肝癌常見甲胎蛋白（AFP）、Hepatocyte（肝細(xì)胞特異性抗原）等陽性表達(dá)。

圖2 肝穿刺細(xì)胞病理涂片中的肝透明細(xì)胞癌細(xì)胞，胞漿豐富

肝內(nèi)膽管癌僅占原發(fā)性肝癌的5%以下，臨床相對(duì)比較少見。細(xì)胞病理學(xué)涂片中可見癌細(xì)胞呈腺腔樣排列，有時(shí)可見到黏液成分。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明。因肝內(nèi)膽管癌原發(fā)于膽管上皮細(xì)胞，免疫組化顯示細(xì)胞角蛋白7（CK7）、細(xì)胞角蛋白 19（CK19）和黏蛋白-1（MUC-1）陽性，而且肝細(xì)胞癌標(biāo)記陰性，可資鑒別。

混合型肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管癌很罕見，是指肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩型同時(shí)存在或呈過渡形態(tài)，涂片中可見到上述兩種成分混合存在或細(xì)胞形態(tài)不完全像肝細(xì)胞也不完全像膽管細(xì)胞，而是呈過渡形態(tài)。還有其他少見類型，如鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。

肝臟是轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位，胃腸道癌、乳腺癌、肺癌等常常轉(zhuǎn)移到肝臟，其他如胰腺癌和惡性黑色素瘤等肝轉(zhuǎn)移也比較常見。轉(zhuǎn)移性肝癌常為多發(fā)病灶，穿刺涂片中可見原發(fā)癌的細(xì)胞特征，一般需要做免疫組化來鑒別，比如胃腸道癌可具有腺樣排列特征、細(xì)胞核偏位、胞漿有分泌顆粒、細(xì)胞角蛋白20（CK20）和（或）CDX2（一種腸特異性核轉(zhuǎn)錄因子）陽性等，而乳腺癌除具有乳腺癌相應(yīng)的細(xì)胞病理學(xué)特征外，還有內(nèi)分泌激素受體ER和PR以及乳腺癌特異性標(biāo)志物CA153和（或）GCDFP-15陽性等。

很多人對(duì)肝穿刺活檢顧慮重重，甚至持懷疑態(tài)度，認(rèn)為對(duì)患者損傷大、會(huì)造成轉(zhuǎn)移等。誠(chéng)然，肝穿刺活檢取材會(huì)有一定的局限性，且會(huì)出現(xiàn)一些出血、疼痛等并發(fā)癥，但掌握好禁忌癥、嚴(yán)格按操作規(guī)程穿刺一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重問題。對(duì)于大家顧慮較多的會(huì)導(dǎo)致癌轉(zhuǎn)移的顧慮，大量研究顯示粗針穿刺導(dǎo)致癌轉(zhuǎn)移的幾率極低，有報(bào)道僅為0.4%，細(xì)針穿刺至今未有導(dǎo)致癌轉(zhuǎn)移的報(bào)道。

肝癌的病理診斷對(duì)肝癌的診療和預(yù)后至關(guān)重要，但要做到這一點(diǎn)必須要早期發(fā)現(xiàn)肝癌的存在并準(zhǔn)確取材。怎么才能早發(fā)現(xiàn)呢？原發(fā)性肝癌早期的臨床癥狀大多不明顯，有報(bào)道稱5 cm以下的小肝癌約70%左右均無癥狀，因此肝癌的早期發(fā)現(xiàn)有賴于定期體檢，尤其是高發(fā)人群的定期體檢和篩查。目前體檢項(xiàng)目中腫瘤標(biāo)志物AFP對(duì)肝癌的提示作用較為明確，尤其是當(dāng)血液中AFP水平超過100倍時(shí)，提示肝癌可能性更為確定，但臨床發(fā)現(xiàn)僅有約60%～70%的原發(fā)性肝癌會(huì)導(dǎo)致AFP的升高，因此AFP陰性不一定沒有肝癌，不能作為唯一指標(biāo)。其他常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物還有α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。超聲檢查可檢出1～2 cm的小肝癌，且超聲無放射性損害、簡(jiǎn)便可行、可重復(fù)性好，但診斷的準(zhǔn)確率不高。其他檢查如計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）、核磁共振顯像（MRI）、肝動(dòng)脈造影或放射性核素顯像等影像學(xué)檢查，也可檢出肝占位，但一般不作為體檢項(xiàng)目，常用于篩查后的進(jìn)一步檢查。肝細(xì)胞癌與病毒性肝炎（乙型、丙型和丁型）和肝硬化有關(guān)，乙型肝炎（HBV）與肝癌關(guān)系最為密切，據(jù)報(bào)道我國(guó)肝癌患者中約90%有HBV感染背景，在美國(guó)60%～80%的肝癌發(fā)生于有肝硬化的肝臟，因此要重視乙肝病毒感染和肝硬化等肝癌高危人群的預(yù)防和篩查。我國(guó)2017年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》推薦對(duì)肝癌的高危人群，主要包括具有HBV和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus,HCV）感染、長(zhǎng)期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大，行AFP檢測(cè)和肝臟超聲檢查，作為早期篩查的主要手段，并建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少一次檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物AFP陽性和（或）超聲等影像學(xué)檢查顯示肝占位時(shí)，需要及時(shí)做肝穿刺活檢取得病變組織細(xì)胞行組織病理學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)檢查進(jìn)行確定診斷。