馮菁菁 賈琳

摘 要 目的：為急診、兒科的不合理用藥找到預(yù)防措施，減少和避免不合理處方的出現(xiàn)，做到合理用藥。方法：對等距隨機抽取到的2017年急診、兒科的處方進行點評，并對不合理處方進行分類分析。結(jié)果：急診和兒科不合理處方占各自處方總數(shù)的3.01% 和1.89%，兩科室不合理處方類型主要有青霉素類及頭孢菌素類抗生素皮試結(jié)果未標明、劑量錯誤、給藥次數(shù)問題、溶媒選擇問題、超天數(shù)用藥、配伍禁忌以及超說明書用藥這七個方面。結(jié)論：我院急診、兒科藥房處方合理性良好，但仍存在問題，針對問題提出相關(guān)措施，加強處方管理和合理用藥的監(jiān)督，促進臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞 處方點評 不合理處方 干預(yù)措施

中圖分類號：R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）19-0054-03

Analysis of irrational prescriptions in the pharmacies of emergency & pediatrics and intervention measures

FENG Jingjing*， JIA Lin

（Department of Pharmacy， the Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300211， China）

ABSTRACT Objective： To find some preventive measures for irrational drug use in emergency & pediatrics department， reduce and avoid the occurrence of irrational prescriptions and finally to reach rational use of drugs. Methods： The emergency& pediatrics prescriptions in 2017 extracted by random equidistant sampling were commented， in which the irrational ones were classified and analyzed. Results： The number of irrational prescriptions in emergency and pediatric departments accounted for 3.01% and 1.89% of the total prescriptions of each department. The types of irrational prescriptions were involved in seven aspects such as no skin test results of penicillins and cephalosporins， dosage error， problems with administration times and solvent selection， ultra-day medication， drug incompatibility and off-label medication. Conclusion： The prescription in the departments of emergency & pediatrics of our hospital is reasonable， however some problems still exist. Some relevant measures are proposed in view of the problems and the supervision of prescription management and rational use of drugs should be strengthened so as to finally promote clinical rational use of drugs.

KEy WORDS prescription comment；irrational prescription； intervention measure

處方點評結(jié)果分為合理處方與不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方[1]。隨著科技的進步，計算機機打處方已在各大醫(yī)療機構(gòu)普遍實施，不規(guī)范處方中的處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項；書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等字句含糊不清；單張門、急診處方超過5種藥品等情況已經(jīng)基本消除，但用藥不適宜處方和超常處方這類不合理處方仍然存在，需要我們藥師以及醫(yī)師去努力解決。本研究對本院急診、兒科藥房2017年不合理處方進行分析并提出干預(yù)措施。

1 材料與評價標準

1.1 材料

采用等距隨機抽取方法抽取天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診藥房（包括急診和兒科用藥）2017年處方，每月隨機抽取一天的處方即1—12月共抽取12 d，共計15 624張?zhí)幏?，平均每天處方?shù)為1 302張。

1.2 評價標準

根據(jù)患者的病史收集、現(xiàn)病史、既往史，體質(zhì)檢查結(jié)果、實驗室及器械檢查等，參考醫(yī)師的診斷、病程記錄、治療經(jīng)過以及對應(yīng)的醫(yī)囑，來判定處方的規(guī)范性及用藥的合理性。根據(jù)國家《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》《臨床用藥須知 （2010 版）》《中國醫(yī)師/ 藥師臨床用藥指南》、相關(guān)疾病的治療原則及用藥指南、藥品說明書等作為評價規(guī)范，對每份處方進行逐一點評[2]。

2 結(jié)果

本次點評急診科處方總數(shù)為8 165，不合理處方數(shù)為246張，占所抽查急診處方總數(shù)的3.01 %；兒科處方總數(shù)為7 459，不合理處方數(shù)為141張，占所抽查兒科處方總數(shù)的1.89%。兩科室不合理處方類型主要有青霉素類及頭孢菌素類抗生素皮試結(jié)果未標明、劑量錯誤、給藥次數(shù)問題、溶媒選擇問題、超天數(shù)用藥、配伍禁忌和超說明書用藥這七個方面，且兩科室各有偏重（表1）。

3 討論

3.1 不合理處方分析及實例分析

3.1.1 不合理處方分析

急診不合理處方占急診總抽查處方數(shù)的3.01%，小于相關(guān)文獻報道的不合理處方率7.85%[3]。兒科不合理處方占兒科抽查處方數(shù)的1.89%，小于相關(guān)文獻報道的4.93%[4]。我院急診、兒科處方合理性良好。以下就不合理處方的不同類型所占比例進行分析。

1）皮試結(jié)果未標明 急診、兒科不合理處方主要以皮試結(jié)果未標明為主，其發(fā)生率都超過50%（表1）。根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定使用青霉素類抗生素（注射用美洛西林舒巴坦鈉等）注射前醫(yī)生須詳細詢問藥物過敏史，有青霉素過敏史者一般不宜進行皮試，應(yīng)改用其它藥物。沒有過敏史者須做青霉素皮膚試驗。青霉素皮試對預(yù)測過敏性休克起著重要作用，如患者皮試陽性應(yīng)改用其它藥物，如患者皮試陰性醫(yī)生可給與患者開具相應(yīng)藥品，且必須在處方上標明皮試陰性并注明皮試藥品的批號。頭孢菌素類抗生素（注射用頭孢地嗪鈉、注射用頭孢西丁鈉等）皮試后須標注皮試陰性后藥師方可進行調(diào)配。但在此過程中無論是急診醫(yī)生還是兒科醫(yī)生只檢查了患者皮試結(jié)果，開藥時未在計算機中錄入皮試結(jié)果或是錄入有誤，成為了此類不合理處方出現(xiàn)的主要原因。

2）劑量錯誤 其出現(xiàn)的原因主要是由于急診65歲以上老年患者居多，由于老年人的生理生化功能減退，自穩(wěn)機制下降，對藥物的處理、藥物的反應(yīng)性等發(fā)生改變，一般選擇最低有效劑量開始治療，或是由小劑量逐漸加大以求找到最合適的劑量；兒科患者本身就是由特殊人群—兒童組成的，因此調(diào)整劑量更為重要。醫(yī)生在給與用藥過程中未調(diào)整劑量，成為此類不合理處方出現(xiàn)的主要原因。

3）給藥次數(shù)問題 其出現(xiàn)的原因主要是為了加強療效，應(yīng)qd的藥物給與bid或應(yīng)bid的藥物給與tid治療等等。

4）溶媒選擇問題 我院藥房會對有溶媒要求的藥品給相關(guān)科室的醫(yī)生和護士與簡單培訓(xùn)，此類不合理處方出現(xiàn)的原因主要是培訓(xùn)的范圍不夠全面以及相關(guān)醫(yī)護人員對培訓(xùn)內(nèi)容吸收不足。

5）超天數(shù)用藥 急診此類不合理處方所占比例高達18.29%，其主要原因是急診處方用藥時間不應(yīng)超過3 d，但由于疾病原因以及患者主觀原因等因素導(dǎo)致醫(yī)生給與3 d以上用藥。而兒科超天數(shù)用藥主要是口服非處方藥（OTC）藥品，其原因是患兒家長主觀要求醫(yī)生多開具一些，以便后用。

6）配伍禁忌 其出現(xiàn)的原因主要是醫(yī)務(wù)工作者對于院內(nèi)已有藥物的配伍禁忌掌握不全面，同時對于新藥的配伍變化信息了解和培訓(xùn)不及時等。

7）超說明書用藥 急診此類不合理處方主要出現(xiàn)在急診耳鼻喉科使用地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入，而兒科此類不合理處方所占比例高達20.57%，其主要也是出現(xiàn)在對于非霧化吸入藥物的霧化使用上。由于兒童上呼吸道感染、咳嗽、咳痰病癥較多，醫(yī)生給與使用霧化藥物較為常見[5]。我院霧化藥物包括吸入布地奈德混懸液、硫酸特布他林霧化液、吸入用異丙托溴銨溶液，但醫(yī)生往往為了祛痰而加入鹽酸氨溴索注射液。本品說明書中只標明可使用注射器泵給藥亦可與鹽水、葡萄糖、生理鹽水或林格氏溶液混合靜脈點滴，未標明可霧化使用。雖然有文獻表明使用鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注的觀察組和使用鹽酸氨溴索注射液霧化吸入的對照組在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面顯效，患兒咳嗽、咳痰、哮喘、呼吸困難等癥狀消失[6]。但缺乏廣泛臨床觀察和循證醫(yī)學證據(jù)支持，此種用法仍屬于超說明書用藥，其治療效果以及不良反應(yīng)仍需要進一步研究。

3.1.2 實例分析

某急診內(nèi)科患者，男，34歲，診斷腹痛、胃潰瘍。用藥為注射用泮托拉唑40 mg、5%葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注。注射用泮托拉唑說明書標明本品靜脈滴注，一次40～80 mg，每日1～2次，臨用前用0.9%氯化鈉注射液5 ml注入凍干粉小瓶內(nèi)將溶解后的藥物加入0.9%氯化鈉注射液100～250 ml中稀釋后靜脈滴注，15～60 min內(nèi)滴完。禁止用其他溶劑或其他藥物溶解或稀釋，配制液的pH值應(yīng)不小于9。此不合理處方為溶媒選擇問題。

某急診內(nèi)科患者，女，36歲，診斷扁桃體炎、咽炎。用藥為蒲地藍消炎口服液口服一次10 ml，一日3次，2盒。蒲地藍消炎口服液規(guī)格每支10 ml，12支/盒，2盒用藥時間為8 d超過了急診處方3d的時間限制。此不合理處方為超天數(shù)用藥。

某兒科患兒，女，4歲，診斷上呼吸道感染。用藥為喜炎平注射液（我院現(xiàn)已停用）50 mg，鹽酸阿奇霉素注射液250 mg，5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注。喜炎平注射液為中藥注射液，鹽酸阿奇霉素注射液為西藥注射液兩種溶于同一溶媒中可能會產(chǎn)生沉淀、變色、藥效降低等現(xiàn)象。此不合理處方為配伍禁忌。

某急診耳鼻喉科患者，女，26歲，診斷急性咽炎、扁桃體炎 用藥為地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入。其說明書標明給藥途徑為靜脈滴注、靜脈推注、肌內(nèi)注射、鞘內(nèi)注射以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。此不合理處方為超說明書用藥。

3.2 對不合理處方的干預(yù)措施

在解決皮試結(jié)果未標明的不合理處方方面，我院藥房根據(jù)相關(guān)規(guī)定對此種處方進行干預(yù)，調(diào)配藥師會找到處方醫(yī)師詢問皮試結(jié)果，要求醫(yī)師在處方上標明皮試結(jié)果（青霉素類抗生素必須標明皮試藥品批號）并簽字、蓋章，再進行調(diào)配。

在解決劑量錯誤、給藥次數(shù)問題、溶媒問題和配伍禁忌的不合理處方上，我院藥房積極組織藥品說明書培訓(xùn)；醫(yī)師、護士、藥師臨床用藥交流等相關(guān)學習培訓(xùn)，做到醫(yī)師、護士、藥師零距離零阻礙交流，促進臨床用藥安全。

在解決超天數(shù)用藥的不合理處方方面，我院藥房藥師會聯(lián)系處方醫(yī)師，對沒有正當理由超天數(shù)用藥的處方拒絕調(diào)配。

在解決超說明書用藥的不合理處方方面，首先超說明書用藥在臨床是一種比較普遍的做法，其中兒科超說明書現(xiàn)象發(fā)生率較成人更高[7]。臨床醫(yī)學在探索中不斷發(fā)展 必然導(dǎo)致藥物使用中不斷有新的發(fā)現(xiàn)和經(jīng)驗積累。目前，由于藥品說明書更新慢，僅代表一般的常規(guī)學術(shù)狀態(tài)，不可能達到學術(shù)前沿水平，因此超說明書用藥變得不可避免，這也在某種程度上促進了臨床藥物治療學的發(fā)展[8]。雖然如此，醫(yī)生在超說明書用藥過程中除非是經(jīng)過廣泛臨床觀察，并且有文獻和循證醫(yī)學證據(jù)的支持[9]，否則不可超說明書用藥。在此過程中藥師就要發(fā)揮重要作用，積極提高自己的專業(yè)知識，拓寬藥物使用的前沿知識，實時與醫(yī)生就說明書進行溝通討論，根據(jù)患者檢查指標，病情發(fā)展等具體情況，尋找最適宜給藥方案，規(guī)避超說明書用藥存在的潛在風險。

綜上所述，筆者認為，在醫(yī)院方面，給與相關(guān)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)水平十分重要，可對全院醫(yī)師、藥學等工作人員進行《處方管理辦法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院臨床用藥手冊》等法律法規(guī)進行深入學習。在處方點評方面，藥學部對不合理處方實行嚴格的退回修正制度，并采取多種形式如編寫醫(yī)院藥訊、組織藥學講座等，為臨床提供藥學指導(dǎo)。由藥學部每個月抽查100張?zhí)幏桨础短幏焦芾磙k法》等相關(guān)規(guī)定對處方進行點評，除填寫處方評價表外，對不合理處方進行攔截、干預(yù)，嚴格履行《處方管理辦法》賦予藥學工作者的神圣權(quán)利和不容推卸的義務(wù)；同時把處方點評內(nèi)容反饋給開處方醫(yī)師本人，并在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)公示；對處方質(zhì)量長期保持較好的醫(yī)師，予年終評優(yōu)優(yōu)先待遇。

參考文獻

[1] 衛(wèi)生部. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）——衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010] 28號[EB/OL]. （2010-02-10）[2018-04-04]. http：//www. gov.cn/gzdt/2010-03/04/content_1547080.htm.

[2] 林彬彬. 該院2016-2017年處方的合理性分析[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2017， 14（25）： 165-166.

[3] 朱彩紅， 黃彩玲， 王鵬， 等. 某綜合醫(yī)院5856張門急診處方用藥分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2015， 36（21）： 53-56.

[4] 王春惠. 我院2015年兒科門診處方調(diào)查與用藥分析[J].大家健康（中旬版）， 2016（8）： 276-277.

[5] 楊玉蘭， 王嵐， 由麗華， 等. 小兒霧化吸入效果的影響因素分析[J]. 實用護理雜志， 2003， 19（11）： 31.

[6] 鐘志遠， 丁榕芳. 鹽酸氨溴索注射液不同給藥途徑治療兒科呼吸系統(tǒng)疾病的療效分析[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2015， 13（2）： 195-196.

[7] 張文麗. 超藥品說明書用藥的問題及對策[J]. 中國醫(yī)藥， 2010， 5（8）： 765-766.

[8] 趙常軍， 賈東崗， 雷招寶. “超說明書用藥”的現(xiàn)狀、危害性及對策[J]. 醫(yī)學倫理與實踐， 2012， 25（8）： 984-986.

[9] 中華醫(yī)學會兒科學分會臨床藥理學組《中華兒科雜志》編輯委員會. 中國兒科超說明書用藥專家共識[J]. 中華兒科雜志， 2016， 54（2）： 101-103.