巫金蓓

摘 要：長期護(hù)理是一個(gè)世界性的難題。如何建立符合中國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度亟需吸收各國在長期護(hù)理保障發(fā)展方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。本文總結(jié)和借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為我國在相關(guān)制度探索上少走彎路，更快地探索建立起具有中國特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式提出建議。

關(guān)鍵詞：老齡化；長期護(hù)理保險(xiǎn)；不同國家發(fā)展及啟示

1 不同國家的長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展

1.1 德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)基本上覆蓋了所有居民，是世界上已建立該項(xiàng) 制度的覆蓋面最廣的國家之一。 法律規(guī)定中低收入人群必須參加法定護(hù)理保險(xiǎn)（即社會保險(xiǎn)），高收入群體可以參加法定護(hù)理保險(xiǎn)和私人（商業(yè)）護(hù)理保險(xiǎn)。貧困群體由政府出資免費(fèi)參加 在法定的護(hù)理保險(xiǎn)，投保人的無工作配偶和未成年子女不需要交納費(fèi)用，均納入護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍，與投保人享受同等待遇。目前德國的8200萬 總?cè)丝谥杏?000多萬人參加了法定的護(hù)理保險(xiǎn)，900多萬人參加了私人護(hù)理保險(xiǎn)，其余的基本是國家公務(wù)員（包括法官，士兵等），受到專門措施的保障。

長期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用非常低，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率初期為收入的1.7%，2008年提高0.25%，占收入的1.95%（參保者和雇主各負(fù)擔(dān)0.975%），23歲以上無子女參保者的保險(xiǎn)費(fèi)率為2.2%（參保者負(fù)擔(dān)1.225%，雇主負(fù)擔(dān)0.975%）。2012年保險(xiǎn)費(fèi)率再次調(diào)整為收入的2.05%。2015年人們再次決定增加護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用，增加至2.35%，2016年增加至2.65%，這個(gè)數(shù)據(jù)一直在修正。

德國除嚴(yán)格控制收入資格和標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵家庭照顧外，還引入了護(hù)理成本分擔(dān)機(jī)制和市場競爭機(jī)制。長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求方面，社會保險(xiǎn)只提供了一定比例的費(fèi)用支持，每月福利限額有上限，護(hù)理院護(hù)理福利金額不包括食宿費(fèi)用，個(gè)人一般需承擔(dān)全部費(fèi)用成本為50%（至少25%），居家護(hù)理的受益者至少要承擔(dān)25%的護(hù)理費(fèi)用。

1.2 日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

目前日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。 資金的主要來源是政府稅收、保險(xiǎn)費(fèi)和服務(wù)費(fèi)，其中政府稅收和保費(fèi)各占總資金收入的一半。 同時(shí)，兩類參保人的保險(xiǎn)繳費(fèi)差別較大，第二類參保人的保險(xiǎn)繳費(fèi)是收入的0.9%， 第一類參保人繳納的費(fèi)用將根據(jù)不同的個(gè)人收入直接從他們的養(yǎng)老金中扣除，每月扣除約3000日元，每個(gè)市町村的金額也有所不同。 由于低收入群體無力支付保險(xiǎn)費(fèi)，服務(wù)費(fèi)和其他額外支出，為減輕他們的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，低收入群體還可以向市町村申請減免服務(wù)費(fèi)和獲得公共救助計(jì)劃的幫扶。

日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)政策是由政府部門，非政府組織或機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人三方參與實(shí)施的。政府部門在整個(gè)政策的制定、實(shí)施和改革中發(fā)揮主導(dǎo)作用，為政府管理者和被保險(xiǎn)人提供各種社會和公共的保險(xiǎn)資源，起到了保障性作用。受非政府組織或機(jī)構(gòu)委托為保險(xiǎn)經(jīng)營主體，在保險(xiǎn)經(jīng)營過程中起著關(guān)鍵作用。同時(shí)，日本充分利用市場競爭機(jī)制，允許和鼓勵民營企業(yè)進(jìn)入老年護(hù)理市場，讓老年人自由選擇符合自身需要的護(hù)理服務(wù)，提高市場效率和服務(wù)質(zhì)量。

1.3 韓國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度（LTCI）參保人群采用跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，享受該制度的人群可分為兩類：一是超過65歲的老年人群；二是65歲以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一個(gè)條件的群體中，患有較輕微癥狀的老人可享受到家庭和社區(qū)護(hù)理服務(wù)（Home and CommunityCare：HACC），大部分符合第二種條件的人屬于一類殘疾人群，他們通過殘障人活動保障服務(wù)（Personal Assistant Service：PAS）來接受護(hù)理服務(wù)，LTCI涵蓋的對象不包括上述兩類可享受其他服務(wù)的群體?？梢?，雖然韓國LTCI的受益者數(shù)量有限，但與其他系統(tǒng)的融合卻有很大的優(yōu)勢。

總的來說，護(hù)理服務(wù)成本分擔(dān)的結(jié)構(gòu)是：長期護(hù)理保險(xiǎn)支付的60%，政府財(cái)政支持的20%和個(gè)人負(fù)擔(dān)的20%。 可以看出，長期護(hù)理保險(xiǎn)提供的財(cái)務(wù)支持是受益人服務(wù)費(fèi)支付的主導(dǎo)因素。 具體而言，由于更為鼓勵和推動居家服務(wù)的方式，個(gè)人承擔(dān)機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不同，分別占付款總額的20%和15%。此外，在韓國獲得社會救助的個(gè)人不必支付費(fèi)用，以此來保護(hù)不同的收入困難群體的利益。

韓國LTCI機(jī)制提倡以居家服務(wù)為主、機(jī)構(gòu)服務(wù)為輔， 這與亞洲的養(yǎng)老文化是一致的，并且很容易被老年人接受。 同時(shí)，韓國LTCI非常重視其他系統(tǒng)的融合，在需要護(hù)理的老年人和殘疾人，需要重度護(hù)理的老人和輕度護(hù)理的老年人中進(jìn)行區(qū)分，并與其他機(jī)制聯(lián)合以確保全面覆蓋。

2 我國大陸長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，我國一些地方政府積極探索長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。以青島為例，自2006年以來，該市在退休人員中引入老年保健政策。 2012年，正式將長期護(hù)理保險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的“子保險(xiǎn)”，以醫(yī)療保障為主要目標(biāo)，從醫(yī)?；鸩糠洲D(zhuǎn)移資金用于長期護(hù)理支出，重點(diǎn)解決老年殘疾人半殘疾“病有所護(hù)”問題。 2015年，青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，保障人口達(dá)到810萬人，享受待遇的有4萬多人，支付超過10多億元人民幣的資金。另外，南通，長春，上海等地也進(jìn)行了不同形式的探索?？傮w而言，全國各地的探索減少了“照護(hù)醫(yī)院化”現(xiàn)象，降低了醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上降低了殘疾人家庭的經(jīng)濟(jì)和勞動力成本，維護(hù)了殘疾人的生活質(zhì)量和尊嚴(yán)，同時(shí)推動養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。但各試點(diǎn)地區(qū)的起點(diǎn)較低，保障范圍相對較窄，護(hù)理水平較低，財(cái)務(wù)平衡問題突出。由于多省醫(yī)保統(tǒng)籌資金收不抵支狀況日益嚴(yán)重，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)移資金建立長期護(hù)理保險(xiǎn)會不可避免地遇到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)困難，難以自保。青島長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從最早的200元/天降到如今的170元/天，仍然承受著不斷加重的支付壓力。

3 我國大陸長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

3.1 政府占主導(dǎo)地位，商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)占比較少

目前，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展主要以政府主導(dǎo)的長期護(hù)理社會保險(xiǎn)為主，各地紛紛開始實(shí)施試點(diǎn)，而商業(yè)型長期護(hù)理保險(xiǎn)卻一直無法開拓保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至 2017年1月，我國 70 多家壽險(xiǎn)公司中僅有16家開展了該險(xiǎn)種，商業(yè)性長期護(hù)理險(xiǎn)有待發(fā)展。

3.2 產(chǎn)品定價(jià)偏高

長期護(hù)理保險(xiǎn)價(jià)格偏高的原因主要是由于此產(chǎn)品是我國的新產(chǎn)品，缺乏定價(jià)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在實(shí)踐中大部分都是參考國外數(shù)據(jù)，定價(jià)假設(shè)比較保守，導(dǎo)致定價(jià)高于其他人壽保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。其次，老年人急需長期護(hù)理保險(xiǎn)，但具有高發(fā)病率的老年人是保險(xiǎn)公司的高風(fēng)險(xiǎn)群體，這也是長期護(hù)理保費(fèi)高的另一個(gè)原因。第三，影響長期護(hù)理保險(xiǎn)定價(jià)的因素很多，需要很長時(shí)間，這對現(xiàn)有精算技術(shù)提出了不小的挑戰(zhàn)，增加了定價(jià)難度。

3.3 護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員的缺乏

3.3.1 護(hù)理機(jī)構(gòu)難以滿足需求。我國很少有組織能夠?qū)ｉT提供老年護(hù)理照顧，所以大多數(shù)老年人只能獨(dú)自在家度過晚年生活。 即使城市有療養(yǎng)院之類的養(yǎng)老機(jī)，服務(wù)和質(zhì)量設(shè)施的數(shù)量也存在明顯問題。 目前中國的社會福利事業(yè)主要由政府在組織，商業(yè)經(jīng)營方式很少。 由于社會化程度低，資金匱乏，服務(wù)區(qū)域狹窄，設(shè)施落后，老年人只能得到最基本的護(hù)理服務(wù)。

3.3.2 護(hù)理人員和護(hù)理技能的缺乏。目前，我國不僅缺少護(hù)理設(shè)施，而且護(hù)理人員也嚴(yán)重短缺。 根據(jù)2002年8月對北京兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)理工作進(jìn)行的調(diào)查，每個(gè)社區(qū)護(hù)士服務(wù)的平均居民人數(shù)為4045人，社區(qū)中心老人數(shù)量與護(hù)士人數(shù)的比例為 574：1，醫(yī)生人數(shù)與護(hù)士人數(shù)的比例相當(dāng)于2：1。世界衛(wèi)生組織已將每位公共衛(wèi)生護(hù)士的服務(wù)人數(shù)設(shè)定為2，600人， 國外醫(yī)護(hù)比例達(dá)到1：4以上。

4 不同國家地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度對我國的啟示

4.1 必須借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，完善配套的政策法規(guī)

長期護(hù)理保險(xiǎn)是完善民生、社會保障的重要內(nèi)容，涉及機(jī)構(gòu)部門眾多，保險(xiǎn)對象、失能程度以及費(fèi)用支付資格認(rèn)定等非常復(fù)雜，所以需要從法律和制度層面進(jìn)行規(guī)范和引導(dǎo)。國外實(shí)踐主要側(cè)重于立法，例如德國1994年通過的長期護(hù)理保險(xiǎn)法案，日本1997年頒布的護(hù)理保險(xiǎn)法，國內(nèi)實(shí)踐主要依賴于中央和地方政府發(fā)布規(guī)范性文件，例如今年國務(wù)院頒發(fā)的59號文等等。

4.2 市場化的機(jī)制是確保長期護(hù)理模式可持續(xù)和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵

德國長期護(hù)理保險(xiǎn)間很少出現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的問題，這和充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用分不開。這是實(shí)現(xiàn)公平和效率雙重目標(biāo)的可靠保證。盡管長期護(hù)理保險(xiǎn)最需要解決資金的籌集問題，但為被保險(xiǎn)人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)才是核心目標(biāo)，因此在護(hù)理服務(wù)供應(yīng)方面必須引入市場機(jī)制，護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量則通過供應(yīng)商之間的競爭來保證。

4.3 出臺財(cái)政稅收優(yōu)惠措施，大力培育中國長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)

政府應(yīng)該積極推出政策優(yōu)惠減免，以刺激商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，對于保險(xiǎn)公司經(jīng)營的長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)政府應(yīng)適當(dāng)給予所得稅、監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金等的減免，個(gè)人購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的可以納稅抵扣，企業(yè)為員工購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)可以作為經(jīng)營費(fèi)用在稅前列支。