河南省駐馬店市中心醫(yī)院（463000）董志萍

追蹤方法學(xué)是醫(yī)院中應(yīng)用十分廣泛的一種評(píng)審評(píng)價(jià)方法[1][2]。它的主要作用就是在評(píng)價(jià)評(píng)審的過程中，發(fā)現(xiàn)每一工作中存在的質(zhì)量問題，并通過追蹤，制定最根本的解決措施，以此提高工作質(zhì)量[3]。本次研究通過在醫(yī)院病案管理中應(yīng)用追蹤方法學(xué)，來探究其在提高病案管理工作質(zhì)量中發(fā)揮的作用和意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 組建小組 由我院病案管理室主演負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)一職，其余人員為組員。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，全組進(jìn)行追蹤方法學(xué)理論知識(shí)培訓(xùn)。組長(zhǎng)根據(jù)相關(guān)工作制定任務(wù)表和考核表，進(jìn)行全程的分工和監(jiān)督檢查。

1.2 現(xiàn)狀分析 選定5名組員深入到醫(yī)護(hù)人員，ICD編碼人員以及患者及家屬中，通過訪談，對(duì)工作中各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)病案管理工作中主要的問題有：出院病案回收不及時(shí)，患者及家屬對(duì)病案復(fù)印流程不熟悉，病案首頁填寫出現(xiàn)問題較多，ICD編碼的正確率還有待提高。

1.3 改進(jìn)內(nèi)容 針對(duì)調(diào)查分析中出現(xiàn)的出院病案回收不及時(shí)，患者及家屬對(duì)病案復(fù)印流程不熟悉，病案首頁填寫出現(xiàn)問題較多，ICD編碼的正確率有待提高等問題，制定相應(yīng)措施，進(jìn)行改進(jìn)。

1.4 病案追蹤 ①個(gè)案追蹤[4]：a.選定對(duì)象對(duì)于出院病案沒有及時(shí)回收到的，選擇管床醫(yī)師作為追蹤對(duì)象；對(duì)于病歷復(fù)印有問題的，選擇復(fù)印患者或家屬作為追蹤對(duì)象；首頁有缺陷的選擇填寫人為追蹤對(duì)象；ICD編碼不正確的選擇編碼人員為追蹤對(duì)象。b.查看工作 通過追蹤對(duì)象，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)地實(shí)時(shí)觀察，分析在各環(huán)節(jié)工作中出現(xiàn)的問題。c.進(jìn)行訪談 通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員，患者及家屬進(jìn)行訪談，了解其對(duì)各環(huán)節(jié)的熟悉度和滿意度。d.追蹤科室及醫(yī)師 患者若因?yàn)橘Y料不全無法進(jìn)行病歷復(fù)印，則繼續(xù)追蹤病歷復(fù)印的宣教環(huán)節(jié)；患者若由于醫(yī)師沒有及時(shí)準(zhǔn)確填寫，則繼續(xù)追蹤醫(yī)師或填寫人員的工作制度遵守情況。②系統(tǒng)追蹤：對(duì)工作中的頻發(fā)問題進(jìn)行系統(tǒng)追蹤，如病案首頁的填寫問題較多，就應(yīng)該考慮相關(guān)醫(yī)師或填寫人員有無經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，填寫要求是否掌握熟知，是否有設(shè)置填寫的質(zhì)量控制記錄本，針對(duì)可能出現(xiàn)的原因，應(yīng)做到全員系統(tǒng)培訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)量考核，加強(qiáng)日常監(jiān)督等。

附表 病案管理工作各項(xiàng)指標(biāo)變化情況（%）

1.5 結(jié)果分析 每月進(jìn)行例會(huì)分析討論，檢查研究進(jìn)行進(jìn)展及取得的結(jié)果，并不斷進(jìn)行追蹤法的調(diào)整和完善，個(gè)性問題責(zé)任到人，集體問題加強(qiáng)系統(tǒng)培訓(xùn)，建立健全考核制度和獎(jiǎng)懲制度。

1.6 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析研究進(jìn)行1年后，我院病案管理工作中的病案的首頁缺陷率，患者對(duì)病案的復(fù)印滿意度，病案管理ICD編碼正確率，病案出院3天后的回收率的變化情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)全部采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，運(yùn)用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與研究前相比，研究結(jié)束后，我院2016年末病案的首頁缺陷率下降了17.65%，患者對(duì)病案的復(fù)印滿意度提高了6.09%，病案管理ICD編碼正確率也提高了7.28%，滿意度和正確率幾乎接近于100%，病案出院3天后的回收率提高了10.24%，以上改善程度均顯著，與研究前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果見附表。

3 討論

追蹤方法學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)院病案管理工作中用來發(fā)現(xiàn)問題并提高工作質(zhì)量的一種重要方法。通過建立追蹤方法小組，對(duì)工作的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并找出工作中存在的主要問題，從而制定舉措，以提高工作質(zhì)量。一般工作的質(zhì)量控制較為注重最終的結(jié)果，通過追蹤方法學(xué)可以細(xì)化到工作中的每一環(huán)節(jié)，能夠使管理者更加準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)是哪一環(huán)節(jié)出了問題，并針對(duì)該環(huán)節(jié)制定相應(yīng)措施，提高工作質(zhì)量。如通過追蹤加強(qiáng)對(duì)電子病歷填寫的時(shí)間的正確規(guī)范度的自動(dòng)檢查和提醒設(shè)置，就可以督促相關(guān)填寫人員嚴(yán)格規(guī)范填寫，并及時(shí)進(jìn)行填寫，加強(qiáng)填寫過程中的質(zhì)量控制，使相關(guān)的填寫人員逐步提高自覺性和工作的規(guī)范性，就可以相應(yīng)減少病歷填寫缺陷的問題以及患者由于病歷填寫不完整而無法及時(shí)復(fù)印的問題。病案管理工作是臨床醫(yī)師和病案管理室共同配合才能做好的工作，通過追蹤，可以查明問題出現(xiàn)的主要責(zé)任及改進(jìn)的出發(fā)點(diǎn)，如可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICD編碼工作人員是否會(huì)經(jīng)常編碼錯(cuò)誤，并制定相應(yīng)的考核和獎(jiǎng)懲制度，促使編碼員提高工作的責(zé)任心，樹立認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，減少編碼錯(cuò)誤情況的發(fā)生。另外，通過追蹤，建立，完善的出院病案歸檔制度及流程，可以督促出院病案工作的盡快回收，提高回收速度和效率，從而有效提高病案管理工作的質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示，我院2016年末病案的首頁缺陷率下降了17.65%，患者對(duì)病案的復(fù)印滿意度提高了6.09%，病案管理ICD編碼正確率提高了7.28%，滿意度和正確率幾乎接近于100%，病案出院3天后的回收率提高了10.24%，說明了追蹤方法學(xué)可以有效的改善病案管理工作中各環(huán)節(jié)的缺陷。

綜上所述，在醫(yī)院內(nèi)的病案管理工作中，運(yùn)用追蹤方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量控制和提高，可以取得很好的效果，應(yīng)該在病案管理工作中多加應(yīng)用。