蘇東冉,薛鐳

(清華大學醫(yī)院管理研究院,廣東省深圳市 518055)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要“實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化”。護理人力資源是衛(wèi)生資源的重要組成部分，其配置是否科學、合理、公平，既影響衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，也影響衛(wèi)生系統(tǒng)的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展以及衛(wèi)生需求滿足的程度，影響整個衛(wèi)生人力系統(tǒng)的利用效率[1]。

本研究借助洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，從人口分布和地理分布兩維度，分析評價2015年江蘇省護理人力資源配置的現(xiàn)狀及公平性，為優(yōu)化護理人力資源配置，提高衛(wèi)生服務(wù)公平性，促進浙江省護理事業(yè)健康發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)、床位數(shù)等數(shù)據(jù)來源于2011—2015年《浙江衛(wèi)生年鑒》；浙江省城鄉(xiāng)人口數(shù)、各市常住人口數(shù)、轄區(qū)面積等數(shù)據(jù)來源于《浙江統(tǒng)計年鑒》；其他省市每千人注冊護士數(shù)來源于2011—2015年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

本研究采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)來評價浙江省護理人力資源的人口和地理分布的公平性。

1.2.1 洛倫茲曲線。由美國統(tǒng)計學家洛倫茲于1905年提出，最初用于衡量收入公平性。它是以人口的累積百分比為橫坐標，以收入的累積百分比為縱坐標繪制而成的一條曲線，45°對角線表示絕對公平線，洛倫茲曲線離對角線越近則表示越公平[2]。目前洛倫茲曲線廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生資源配置的公平性評價。

1.2.2 基尼系數(shù)?；嵯禂?shù)是建立在洛倫茲曲線基礎(chǔ)上，用于衡量分配公平程度的定量指標，其值等于45°對角線和洛倫茲曲線圍成的面積與45°對角線下直角三角形的面積之比?；嵯禂?shù)值介于0～1，小于0.2表示絕對公平，0.2～0.3表示比較公平，0.3～0.4表示相對合理，0.4～0.5表示差距較大，0.5以上表示差距懸殊[3]。

1.3 統(tǒng)計分析

通過Excel軟件完成數(shù)據(jù)處理、洛倫茲曲線繪制和基尼系數(shù)計算。

2 結(jié)果

2.1 浙江省護理人力資源配置情況

浙江省面積為10.412 5 萬平方千米，下轄杭州、寧波等11 個地級市，省會為杭州市。截至2015年末，全省常住人口5 539萬人，床位數(shù)272 503張[4]。由表1可知，2011年以來浙江省注冊護士數(shù)、每千人口擁有注冊護士數(shù)、床護比、醫(yī)護比等指標均呈平穩(wěn)上升趨勢。2015年注冊護士數(shù)159 945人，比2011年增長了46.37%，年均增長率9.99%；每千人口擁有注冊護士 2.89人，比2011年增加了0.89人；床護比和醫(yī)護比均有所改善，分別達到1∶0.59和1∶1.01。

表1 2011—2015年浙江省護理人力資源變化

由表2可知，2015年浙東北地區(qū)護理人力資源配置優(yōu)于浙西南地區(qū)，尤其是杭州市各項指標處于全省領(lǐng)先地位。浙東北、西南地區(qū)每千人擁有注冊護士數(shù)分別為3.16人和2.56人，每平方千米注冊護士數(shù)分別是2.10人和1.09人。醫(yī)護比最高的城市為嘉興(1∶1.23)，其次是杭州和湖州，均為1∶1.10。有4個城市(寧波、溫州、湖州、杭州)床護比超過全省平均水平，其中3個處于浙東北地區(qū)。

表2 2015年浙江省各地區(qū)護理人力資源配置情況

由表3可知，2015年末，浙江省城鎮(zhèn)常住人口為3 644.7萬人,占總?cè)丝诘谋戎?5.8%，城鎮(zhèn)注冊護士數(shù)87 943人，占比55.0%，農(nóng)村每千人注冊護士數(shù)為3.80人,高于城鎮(zhèn)(2.41人)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院注冊護士數(shù)占到全省各類衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)護士總數(shù)的74.99%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護比僅為1∶0.52，和醫(yī)院醫(yī)護比例(1∶1.39)存在較大差距，詳情見表4。

表3 2015年浙江省人口和護理人力資源的城鄉(xiāng)分布情況

表4 2015年浙江省各類衛(wèi)生機構(gòu)護理人力資源配置情況

2.2 浙江省同全國部分省市護理人力資源比較

由表5可以看出，北京和上海為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源高度聚集地，2011年至2015年，浙江省每千人口注冊護士數(shù)均高于全國平均水平，也略高于同沿海省市江蘇、廣東、山東，但與北京市和上海市相比差距較大。

表5 浙江省與全國部分省市每千人口擁有注冊護士數(shù)對比

2.3 浙江省護理人力資源配置公平性分析

將2015年浙江省各地區(qū)人均或單位地理面積注冊護士數(shù)量從小到大排序，橫坐標表示人口或地理面積的累計百分比，縱坐標表示注冊護士數(shù)量累計百分比，繪制出護理人力資源人口分布和地理分布的洛倫茲曲線(見圖1)。經(jīng)計算得出，2015年浙江省護理人力資源按人口分布的基尼系數(shù)為0.12，處于“絕對公平”狀態(tài)，按地理分布的基尼系數(shù)為0.32，處于“相對合理”狀態(tài)。這表明浙江省護理人力資源按人口分布的公平性高于按地理分布的公平性。

圖1 2015年浙江省護理人力資源按人口和地理分布的洛倫茲曲線

3 討論

3.1 護理人力資源總量穩(wěn)步增長，但總體配置不足

浙江省護理人力資源總量從2011年起穩(wěn)步上升，護理隊伍不斷壯大，醫(yī)護比例有所改善，整體水平處于全國前列。2015年，每千人口注冊護士數(shù)2.89人，超過《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》提出的“到2015年每千人口注冊護士數(shù)為2.07”的指標要求，也高于WHO提出的每千人口配置2名護士的標準。但是衛(wèi)生人力資源內(nèi)部結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)護比例失調(diào)，2015年醫(yī)護比為1∶1.01，低于WHO和世界銀行倡導的(1∶2～1∶4)的國際標準[5]，也未達到《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》中提出的2015年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊護士比達到 “1∶1～1∶1.2”的工作指標。此外，2015年浙江省床護比為1∶0.59，超出國家衛(wèi)計委《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則(2014版)》中“綜合醫(yī)院床護比不得低于1∶0.4”的要求，但是與其他國家相比存在較大差距，以床護比為例，美國為1∶1.6，法國為1∶1.2，日本為1∶0.9～1∶1.0[6]。

隨著我國老齡化進程不斷加快,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建立健全,護理功能及服務(wù)內(nèi)涵不斷擴展，而護理人才流失問題嚴重，導致護士數(shù)量相對短缺，難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求[7]。按照《浙江省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2017—2020年)》的要求，“到2020年，浙江省注冊護士總數(shù)達到20.7萬，每千人口注冊護士數(shù)達到3.6，醫(yī)護比達到1∶1.12。”因此，“十三五期間”浙江省護士依然存在較大缺口，有必要通過大力培養(yǎng)與培訓護理專業(yè)人才、提高護理人員福利待遇、優(yōu)化護理職業(yè)發(fā)展環(huán)境等舉措提升護理隊伍數(shù)量、素質(zhì)和能力，適應(yīng)衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展，滿足人民群眾多層次護理服務(wù)需求。根據(jù)功能任務(wù)、服務(wù)量和服務(wù)效率等要素,科學配置護士,保障臨床護理質(zhì)量[5]。

3.2 護理人力資源配置相對公平，人口分布的公平性優(yōu)于地理分布

2015年浙江省護理人力資源按人口和地理分布的基尼系數(shù)分別為0.12和0.32，表明各地區(qū)護理人力資源配置相對公平，但按人口分布的公平性高于按地理分布的公平性，與國內(nèi)大部分學者研究結(jié)果相同[7-9]。這主要源于我國長期以來按每千人口衛(wèi)生資源擁有量指標對各地區(qū)進行衡量并予以分配，而忽視了地理因素和空間分布[7]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，護理人力資源集中分布在杭州、寧波、嘉興等經(jīng)濟發(fā)達、人口聚集的浙東北地區(qū)，尤其是杭州市，而衢州、麗水等浙西南城市護理人力資源較為薄弱。從城鄉(xiāng)來看，雖然護理人力資源集中在城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，但是城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展導致人口不斷向城市聚集，稀釋了城市資源，使其面臨的醫(yī)療服務(wù)壓力不斷增大。相對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)院聚集了更多的護理人力資源，隨著分級診療的不斷推進，未來基層護理人力資源短缺現(xiàn)象會愈發(fā)嚴重[10]。

因此，一方面，政府有關(guān)部門要加強區(qū)域規(guī)劃，綜合考慮人口、地理、經(jīng)濟發(fā)展、居民健康等多因素，合理配置護理資源，特別是制定政策時可向經(jīng)濟欠發(fā)達、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較為薄弱地區(qū)傾斜，增加財政投入力度，扶持護理教育發(fā)展。另一方面，要進一步增加城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護理力量，保障基層護士待遇，強化基層護理力量。最終促進護理資源在不同地區(qū)、人群和各級醫(yī)療機構(gòu)均衡分布，確保衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

4 小結(jié)

綜上所述，2015年浙江省護理人力資源總量穩(wěn)步增長，但總體配置仍存在不足。按人口分布的護理人力資源處于絕對公平狀態(tài)，而按地理分布的公平性有較大提升空間，具體而言，機構(gòu)間差異顯著，區(qū)域分布不平衡，城鄉(xiāng)分布不合理。未來應(yīng)加強政府在護理人力資源分配和衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)比例方面的宏觀調(diào)控職能,縮小區(qū)域間差異，促進護理人力資源配置優(yōu)化調(diào)整。