趙卓嘉,徐明臻

(浙江財經(jīng)大學經(jīng)濟學院，杭州市 310018)

在當前醫(yī)療服務供求矛盾突出的背景下，我國的醫(yī)患沖突開始呈現(xiàn)愈演愈烈的態(tài)勢。首先，沖突數(shù)量急遽攀升。2013年全國共發(fā)生醫(yī)患沖突7萬件，2014年達到11.5萬件，同比增長超過50%；截至2015年末的10年間，光是醫(yī)患沖突重案數(shù)就翻了20多倍，且增長勢頭未見遏止。其次，沖突規(guī)模不斷擴大。沖突的一方主體已不再局限于患者個人或家庭，對抗的群體性特征愈發(fā)突顯，甚至出現(xiàn)了職業(yè)醫(yī)鬧。再者，沖突烈度顯著提高。沖突升級迅速且后果嚴重，暴力事件屢見不鮮，造成了極其惡劣的社會影響。尤其是高級別的公立醫(yī)院，已成為醫(yī)患矛盾爆發(fā)的集中點，導致本已高負荷運轉(zhuǎn)的醫(yī)護人員心力交瘁，極有可能陷入惡性循環(huán)。據(jù)此，研究如何切實、有效地化解醫(yī)患沖突已成為當務之急，這不僅有助于提升醫(yī)院的服務水平與核心競爭力，也有助于維護社會的和諧與穩(wěn)定。

以往有關(guān)醫(yī)患沖突的研究主要建立在“經(jīng)濟人”和“社會人”兩種假設之上：一方面將醫(yī)患沖突視作一種經(jīng)濟行為，嘗試從委托/代理關(guān)系[1]、博弈[2]、交易成本[3]等理論視角剖析利益矛盾對雙方行為決策的影響；另一方面則將醫(yī)患沖突視作一種社會行為，分別從個體的心理需要[4]、主觀認知[5]、角色要求等角度切入揭示沖突的起因。無論基于何種視角，研究者均清晰地認識到醫(yī)患雙方在知識背景、利益訴求、角色定位等多個方面存有顯著差異，這種差異可能會影響他們對于事件的感知和理解，造成雙方的誤解和不滿，進而引發(fā)并激化沖突。本次調(diào)查即以此為核心，旨在揭示醫(yī)患雙方?jīng)_突感知的差異性特征，并從結(jié)構(gòu)性視角挖掘可能導致這種差異的主要因素。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)醫(yī)患雙方對于當前醫(yī)患沖突整體水平的感知；(2)醫(yī)患雙方對于特定沖突事件的原因及主體責任的感知(通過設置情境案例實現(xiàn))；(3)醫(yī)患雙方對于沖突事件的處理選擇。

1 調(diào)查方法與對象

1.1 問卷設計

本次調(diào)查采用的問卷分別根據(jù)調(diào)查對象的不同設置為醫(yī)護人員卷和患者卷，兩份問卷均包括三部分的內(nèi)容：(1)用于調(diào)查雙方的基本信息，比如“您的性別是”“你所處的科室是(醫(yī)護人員卷)”“您的教育水平是”等等；(2)用于調(diào)查當前醫(yī)患沖突的整體情況；(3)用于調(diào)查醫(yī)患雙方對沖突產(chǎn)生的原因和雙方責任的感知以及沖突處理方式的選擇。

以往的研究成果主要聚焦于以下幾個方面：(1)是什么引發(fā)了醫(yī)患沖突；(2)醫(yī)患沖突導致的可能結(jié)果；(3)如何解決醫(yī)患沖突，且有研究表明個體在感知沖突時主要是對沖突類型和沖突水平的感知，沖突類型是指沖突的原因，沖突水平是指沖突嚴重性和沖突解決的可能性[6]。因此，此研究在問卷中設置了如下問題，例如“您認為案例中的醫(yī)患沖突發(fā)生的主要原因是什么”“您認為當前社會上的醫(yī)患矛盾水平已經(jīng)達到了什么樣的程度”“請問您在曾經(jīng)或者現(xiàn)在看病的過程中對醫(yī)護人員的總體治療效果滿意嗎(患者卷)”“您認為在日常的醫(yī)患沖突中，患者的主要責任是什么”“如果遇到醫(yī)患沖突，您更傾向于采用何種方式處理”等。

為了對醫(yī)患雙方的感知情況進行比較，在調(diào)查問卷中還設計了一個情境案例作為基準。該案例來源于一個現(xiàn)實的醫(yī)患沖突事件，具備了詳實豐富的素材，并引起了巨大的社會反響。在問卷設計過程中，對該事件的經(jīng)過進行了盡可能客觀的陳述，以避免對被訪者造成某種傾向性的引導。

針對設計完成的問卷，組織了一次小規(guī)模的測試，分別找到10名醫(yī)護人員和10名患者進行填答，并根據(jù)其結(jié)果對問卷作出了修正。

1.2 樣本抽取

本次調(diào)查采用了隨機抽樣的方法。樣本主要來自浙江省杭州市的各級醫(yī)院，其中醫(yī)護人員的職稱范圍涵蓋主治醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、主任醫(yī)師等；科室包括急診室、藥房、輸液室、兒科、內(nèi)科、婦科等；患者樣本來自各個科室就診的病患及其家屬。調(diào)查的時間為2017年8月1日至2017年8月20日。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 問卷回收情況

調(diào)查現(xiàn)場共發(fā)放問卷400份，回收問卷386份，其中有效問卷為379份，包括醫(yī)護人員問卷107份，患者問卷272份。樣本的基本信息見表1。

表1 樣本的基本信息(%)

2.2 醫(yī)患雙方對于當前整體沖突水平的感知差異

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有94%的醫(yī)護人員和62%的患者認為目前醫(yī)患關(guān)系處于緊張狀態(tài)。其中40%的醫(yī)護人員認為醫(yī)患關(guān)系“很緊張”，而有相同感知的患者比例僅為10%。這說明醫(yī)護人員對于當前醫(yī)患關(guān)系整體形勢的判斷遠沒有患者樂觀，他們對自己的執(zhí)業(yè)環(huán)境缺乏安全感。

2.3 醫(yī)患雙方對于沖突原因的感知差異

在問卷中，我們提供了一個醫(yī)患沖突的具體案例，該案例由一項真實事件改編。為了保證案例內(nèi)容的客觀性和中立性，如實描述了事件的整個過程，并盡可能保留了醫(yī)患雙方的原話，以免對被調(diào)查對象造成干擾和引導。對于案例中的事件，醫(yī)護人員大多認為導致沖突的主要原因是“病人對醫(yī)學知識的不了解”(占31%)以及“醫(yī)生和患者之間缺乏溝通”(占25%)。而患者則認為沖突的主要原因是“醫(yī)生和患者之間缺乏溝通”(占30%)，其次是“患者家屬對醫(yī)生治療期望過高”(占18%)，以及“醫(yī)生告知家屬患者死亡消息的方式不當”(占16%)。這一結(jié)果直接體現(xiàn)了醫(yī)患雙方在沖突原因方面的感知差異。

2.4 醫(yī)患雙方對醫(yī)患沖突中主體責任的感知差異

對于沖突中醫(yī)護人員應當承擔的主要責任，雙方的觀點比較一致，都指出了“合理溝通”的重要性(占比均超過60%)。除此之外，有20%的醫(yī)護人員認為醫(yī)護人員應當承擔的主要責任是“治療結(jié)果不理想”，而患者則認為是“服務態(tài)度不好”(占16%)。由此可以看出，醫(yī)護人員對于己方責任的理解除了治療過程中的合理溝通之外，更側(cè)重治療的結(jié)果；與之相區(qū)別的是，患者更關(guān)注的是醫(yī)護人員的態(tài)度。

對于患者方面的責任，醫(yī)護人員認為主要是“就醫(yī)心切，對醫(yī)生期望過高”(占34%)，其次是“缺乏相應的醫(yī)學知識，對醫(yī)生治療方案不理解”(占31%)?；颊叩挠^點與醫(yī)護人員比較相似，只是在排序上略有差異(見表2)。值得注意的是，患者對于醫(yī)護人員的“不信任”在醫(yī)患雙方看來都是導致沖突的重要原因(排名第三位)。

表2 醫(yī)患雙方對醫(yī)患沖突中患者責任的感知(%)

2.5 醫(yī)患雙方在沖突解決方式選擇方面的差異

調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)患雙方都傾向于采用合理合法的方式解決沖突，比如協(xié)商、投訴等(占比均超過65%)。相較而言，有更多的患者會選擇求助新聞媒體(占9%)，也有部分會訴諸于暴力；而醫(yī)護人員則對沖突保持了寬容的態(tài)度，比較愿意“大事化小,小事化了”(占11%)。具體的數(shù)據(jù)分布見表3。

表3 醫(yī)患雙方?jīng)_突解決方式的差異(%)

2.6 群體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性差異

2.6.1 性別差異。以醫(yī)患沖突中患者的責任為例，36%的男性醫(yī)護人員認為患者方面存在的主要問題是“缺乏相應的醫(yī)學知識，對醫(yī)生治療方案不理解”，另有31%認為是“就醫(yī)心切，對醫(yī)生期望過高”，這兩個選項在女性醫(yī)護人員中的比例分別是27%和36%；另一方面，男性患者選擇上述兩項的比例分別為31%和28%，女性患者則是8%和54%。這說明無論是醫(yī)生還是患者，男性更傾向于從理性的角度分析矛盾的根源，而女性相對更為感性。一旦沖突中的醫(yī)患雙方存在性別差異，就極有可能出現(xiàn)責任歸因的區(qū)別。

又比如在沖突處理方面，23%的男性醫(yī)護人員選擇了“訴訟解決”，女性的比例僅為11%；反之，女性醫(yī)護人員選擇息事寧人的比例為14%，而男性僅為6%。在患者群體中，有超過10%的男性患者選擇了向新聞媒體曝光，更有18%選擇了暴力解決，二者均遠超女性患者。這些都與前期的調(diào)查結(jié)果相吻合，男性相對而言更容易卷入沖突，且選擇的處理方式比較激烈，容易激化沖突。

2.6.2 年齡差異。就年齡差異而言，年長的醫(yī)護人員和患者相對更能理性地看待醫(yī)患沖突。例如，31歲及以上的醫(yī)護人員和患者都更理解病患在就醫(yī)過程中的急切心理，認為這是導致沖突的主要原因(占比分別為32%和43%)；但30歲以下的年輕醫(yī)護人員，更多把患者的問題歸咎于“文化程度不高、素質(zhì)低”和“脾氣暴躁”(占比分別為15%和19%)。

2.6.3 教育水平差異。調(diào)查結(jié)果顯示，不同教育水平的醫(yī)護人員對于醫(yī)患沖突中己方的責任有著不同的感知。專科以下學歷的醫(yī)護人員有24%認為主要原因在于溝通不合理，12%認為是治療結(jié)果不理想，13%認為是服務態(tài)度有問題；本科及以上學歷的醫(yī)護人員更關(guān)注治療結(jié)果(占比26%)，僅有6%認為是服務態(tài)度問題。

在沖突的處理方面，具備高學歷的醫(yī)護人員和患者相對都更愿意采用法律訴訟的方式解決沖突，在維護自身權(quán)益的時候相對更為理性。

3 討論分析

調(diào)查結(jié)果顯示，無論是在整體的沖突水平感知，還是特定沖突事件的歸因、沖突主體責任的確定，甚至沖突的應對處理方面，醫(yī)患雙方都表現(xiàn)出了明顯的差異。首先，針對醫(yī)患沖突整體水平的感知，醫(yī)護人員的評價較之患者更為負面，這與當前大量的新聞報道相吻合。相對于日益增長的民眾需求，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的長期供給不足和分布不均不僅給醫(yī)護人員帶來了巨大的工作壓力，也進一步加劇了醫(yī)院(尤其是高級別公立醫(yī)院)的緊張氛圍。在這種狀態(tài)下醫(yī)護人員的情緒狀態(tài)極不穩(wěn)定，嚴重影響其生活質(zhì)量和診療活動的開展，甚至成為引發(fā)醫(yī)患沖突的重要因素[7]。

在尋找沖突原因的過程中，醫(yī)患雙方均表現(xiàn)出了利己歸因的傾向，近乎本能地將引致沖突的主要原因歸結(jié)為那些外在的、不可控的、不穩(wěn)定的因素。例如醫(yī)護人員傾向于將沖突的主要原因歸咎于病人缺乏相應的醫(yī)學知識；反過來，患者則將矛頭指向溝通不暢及醫(yī)護人員對負面信息的處理不當。事實上，恰恰是這種對于問題根源的認識的“不同”才是矛盾和爭執(zhí)的起點。鑒于醫(yī)患雙方知識背景的差異，在專業(yè)角度看來可以判定為“正常情況”的診療結(jié)果很容易被患者理解為失誤或事故[8]。在焦慮、失望的情緒主導下，他們經(jīng)常會表現(xiàn)得言行過激，無法保持理性。再次，對于沖突中主體責任的判定，醫(yī)患雙方都意識到了溝通的重要性。除此之外，醫(yī)護人員表現(xiàn)出了較為明顯的結(jié)果導向，而患者則表現(xiàn)出來一種過程導向，這種差異可能是由醫(yī)患雙方的相對權(quán)力地位導致的。在大多數(shù)醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)護人員因掌握更多的信息和專業(yè)知識而處于主導地位，他們習慣于將治病救人視作自己的責任，而將全力配合視作患者的義務。為此，只要診療的結(jié)果是好的、合乎規(guī)范的，醫(yī)護人員就會認為己方的責任已經(jīng)完成；一旦出現(xiàn)矛盾沖突，就應該是患者方面的問題，譬如“對醫(yī)生和治療的結(jié)果持過高的、不合理的期望”，或是“缺乏醫(yī)學知識，對治療方案不理解，沒有給予應有的配合”。相反，患者作為相對弱勢的一方，無法從專業(yè)角度直接評價診療的結(jié)果，只能將診療過程中醫(yī)護人員的言行態(tài)度作為評判其是否盡責的依據(jù)。

沖突感知的差異會導致處理模式的選擇差異。傾向于從理性、認知角度看待和理解醫(yī)患矛盾的醫(yī)護人員，更具包容的態(tài)度，期望“大事化小，小事化了”；而相對感性，傾向于從態(tài)度、情感角度看待醫(yī)患沖突的患者及其家屬合作意愿普遍較低，更容易表現(xiàn)出激烈的競爭行為。

調(diào)查結(jié)果也表明：(1)男性群體相比女性更重視自身權(quán)益的維護，更容易與他人發(fā)生沖突。這種性別差異與生理基礎以及社會環(huán)境有關(guān)，從這個角度來講，醫(yī)護人員不僅要學會控制自己的情緒，也要對不同性別的患者作出區(qū)別對待，嘗試采用不同的溝通方式，提供個性化服務。(2)沖突發(fā)生的頻率隨著年齡的增長而下降，這是因為隨著年齡和人生閱歷的增長，醫(yī)患雙方更容易采用包容和理解的態(tài)度對待分歧。(3)醫(yī)護人員接受的教育水平越高，相對就會從專業(yè)性角度出發(fā)進行診斷而容易忽視患者的心理需求。醫(yī)護人員在強調(diào)治療專業(yè)性的同時也要注意提供醫(yī)療服務的方式方法。

4 對策及建議

4.1 個體層面

從個體層面來說，醫(yī)患雙方在專業(yè)知識，認知角度都存在差異，導致患者處于相對劣勢地位，增加了患者在疾病中的無助和焦慮。面對這樣的情況，醫(yī)護人員在診療過程中要關(guān)注患者及其家屬的心理需要，及時給予支持和安撫；同時要保證患方的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意信息的披露和必要的知識宣導，以端正患方對醫(yī)療風險的認知。再者不良的溝通往往是引起醫(yī)患沖突的關(guān)鍵因素，醫(yī)護人員在治療過程要注重提高患者的情感體驗，比如認真仔細傾聽患者講訴、用患者易于理解的方式給患者解釋必要的醫(yī)學行為、尊重患者、保證足夠的溝通時間[9]。但是需要注意的是，醫(yī)護人員也有著人文關(guān)懷的基本需求，需要得到患者和社會的尊重[10]?；颊咴诒Ｕ献陨砝娴耐瑫r要理解醫(yī)護人員的不易，積極配合醫(yī)護人員的工作。

4.2 醫(yī)療機構(gòu)層面

從醫(yī)療機構(gòu)層面來說，醫(yī)療機構(gòu)應當注重提升醫(yī)護人員的職業(yè)技能，包括專業(yè)技能和人際交往技能。要加大監(jiān)管力度，對醫(yī)護人員定期開展醫(yī)療知識培訓并且通過一定的考核機制來提高醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量。而人際交往技能主要指情緒管理能力和溝通能力。在當前社會形勢下，醫(yī)護人員所承受的心理壓力越來越大，情緒管理能力對于醫(yī)護人員的工作狀態(tài)至關(guān)重要。因此,醫(yī)療機構(gòu)要積極關(guān)注醫(yī)護人員的情緒狀態(tài)，可以通過開設情緒管理課程或者打造情緒管理咨詢室對醫(yī)護人員的消極情緒進行一定的調(diào)節(jié)和疏導。此外良好的溝通是和諧的醫(yī)患關(guān)系建立的前提，醫(yī)療機構(gòu)可以通過場景模擬、角色互換體驗、培訓課程等多種形式提高醫(yī)護人員的溝通能力。

對于患者，醫(yī)療機構(gòu)應該不斷完善自身的服務機制，開設意見反饋區(qū)并且根據(jù)患者所提出的意見進行不斷的優(yōu)化。也應該考慮到患者醫(yī)學知識缺乏的問題，通過微信公眾號、宣傳冊、手機APP等多種渠道加強患者的醫(yī)學教育，提升患者基本認知能力，從而在一定程度上減少因為過高的治療期望或者醫(yī)學知識的不理解而產(chǎn)生的醫(yī)患沖突。

4.3 社會層面

從社會層面來說，新聞媒體在報道醫(yī)患沖突事件時，會考慮到公眾對民生問題的關(guān)注及對弱勢群體的關(guān)心，期待煽情化的文本能夠引發(fā)受眾對患者的同情或共鳴[11]，會凸顯一定的主觀性甚至扭曲事實。這樣失衡的報道會加劇醫(yī)患雙方的緊張關(guān)系，加重醫(yī)患信任危機。因此，社會媒體要客觀公正地展現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的整體形象[12]，保證新聞報道的真實性，避免因為報道的傾向性給醫(yī)護人員造成輿論壓力。

總的來說，和諧的醫(yī)患關(guān)系不是全然的一致和統(tǒng)一，而是“求同存異”。只有在認識差異、承認差異的前提下，才能進行積極有效的溝通，增進彼此之間的信任，保證醫(yī)療活動的順利進行。