張真妮，李浩

(1.陜西省人民醫(yī)院，西安市 710068； 2.陜西中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，西安市 712046)

為深入貫徹落實國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)﹝2015﹞70號)和國家衛(wèi)計委《關于推進分級診療試點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2016﹞45號)精神，堅持以人為本、群眾自愿、統籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制的原則，進一步推進陜西省分級診療工作的進一步深入，陜西省衛(wèi)生計生委下發(fā)了《關于進一步推進分級診療工作的通知》,在充分調研與論證的基礎上，陜西省結合本地醫(yī)療實際，制定了目標明確、切實可行的工作方案。有力推動了陜西省分級診療制度的落地，一定程度上緩解了患者的“看病難”“看病貴”的問題。為初步了解陜西省分級診療制度的運行情況和效果，以及患者對分級診療政策實施的滿意度，本研究采用自行設計調查問卷的方式，對陜西省住院患者進行了滿意度調查，試圖真實反映患者對分級診療制度的知曉情況和滿意度情況，較高的滿意度有助于穩(wěn)定醫(yī)療服務團隊[1]，確保醫(yī)療服務的質量和效率[2]，推動醫(yī)改政策的落實[3]，為完善陜西省分級診療政策提供科學的參考依據。

1 概述

一直以來，優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源往往集中在城市，農村、基層、偏遠地區(qū)相對匱乏，基層醫(yī)療服務能力弱，群眾不信任；“鐵飯碗”“大鍋飯”挫傷了基層醫(yī)生的積極性，這就造成了城市大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構卻門可羅雀，既影響優(yōu)質醫(yī)療資源發(fā)揮最佳效益，也影響服務體系整體效率，推高了醫(yī)療費用，加重了患者負擔[4]。在此情況下，構建“分級診療”的服務體系就成了陜西醫(yī)改的新方向和重中之重。在充分總結試點經驗的基礎上，2015年7月1日，陜西省全面啟動“分級診療”改革，切實從制度上下功夫、從保障上入手，推動優(yōu)質資源下沉，加強基層的服務和建設能力，真正緩解了百姓看病難、看病貴的問題。

隨著分級診療制度的改革在三秦大地的全面覆蓋，全省形成了基本完善的轉診系統，基層就診和住院比例均呈上升趨勢，分級診療改革的成果令人欣喜。在城市實行“醫(yī)聯體+全科醫(yī)生”的模式，將三級醫(yī)院門診提前到社區(qū)，在農村推廣醫(yī)療集團、縣鎮(zhèn)村服務一體化，群眾在家門口就能享受大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療服務。涌現出陜西省人民醫(yī)院醫(yī)聯體、延安大學附屬醫(yī)院醫(yī)療集團、西安交大一附院—雁塔區(qū)醫(yī)聯體、西電集團醫(yī)聯體等典型經驗，積極向全省推廣。而且，患者的滿意度逐步提高，多數患者表示其醫(yī)務人員的服務態(tài)度較好，就醫(yī)環(huán)境、診療流程和服務能力均有很大改善，這與相關研究結果相一致[5]。

2 數據與方法

2.1 數據來源

本研究的數據源于自行設計問卷，通過現場調查獲得。為保障數據科學、有效，制定了嚴格的樣本入選標準：(1)調查時間為2017年1月1日起至2017年6月30日止，調查對象為陜西省醫(yī)療機構中的住院患者；(2)調查對象有較好的配合度，自愿參加本調查。本次研究共發(fā)放調查問卷650份，主要涉及的是：陜西省中醫(yī)院/陜西省中醫(yī)藥研究院、陜西省人民醫(yī)院、陜西省第二人民醫(yī)院、陜西省腫瘤醫(yī)院/陜西省第三人民醫(yī)院、陜西省第四人民醫(yī)院五家委直屬醫(yī)院的住院病人。樣本的選擇采取整群抽樣的方式，抽取監(jiān)測期內上述醫(yī)療機構的住院患者，通過現場問卷的方式獲得住院患者的信息，每家醫(yī)療機構實際發(fā)放問卷130份，收回問卷650份，對問卷缺失信息進行回補，對問卷的準確性進行抽查，最終獲取有效問卷623份，問卷有效率95.85%，研究結果有較強的可信性。

2.2 研究方法

本研究采取了政策分析、文獻研究、比較研究、專家咨詢、數理統計等多種研究方法，定性分析與定量分析相結合。對相關評價維度的結果進行賦值，力求客觀展示陜西省患者對分級診療政策的知曉情況和滿意度情況。

3 結果

3.1 樣本人群基本情況

描述性研究的結果顯示，樣本人群共計623人，滿意度調查中，有512人對分級診療政策的實施是滿意的，占樣本人群的82.18%；不滿意患者36人，占樣本人群的5.78%；一般滿意的患者人數為75人，占樣本人群的12.04%。知曉情況的調查中，樣本人群中有81人完全不知道分級診療政策，占樣本人群的13.00%；對分級診療政策比較熟悉的有95人，占樣本人群的15.25%；剩余的447人知道分級診療政策，占樣本人群的71.75%。

樣本人群中，男性患者240人，女性患者383人。樣本人群平均年齡為(37.41±0.89)歲，平均住院天數為(8.53±0.15)d，平均住院總費用為(2 887.08±89.06)元，平均自費金額為(155.31±18.97)元。支氣管哮喘、頸椎病、支氣管炎、腰椎間盤突出癥和腦梗塞為樣本人群最主要的疾病。疾病前三位分別是：支氣管哮喘67人，占樣本量的10.8%、頸椎病65人，占樣本量的10.4%和支氣管炎46人，占樣本量的7.4%。

3.2 性別因素與分級診療政策的滿意度

統計結果顯示，患者對分級診療政策實施效果的滿意度，在不同性別間分布有明顯差異，女性患者的滿意度明顯高于男性?；颊咴诓粷M意組、滿意組和一般滿意組的頻數分布也有明顯差異，也是女性患者的滿意度明顯高于男性。趨勢χ2檢驗，Linear-by-Linear Association統計量為4.740，認為女性患者與分級診療政策的滿意度情況間存在線性關系，隨著女性住院患者人數的不斷增加，樣本人群對分級診療政策的滿意度也會提高。但是，P=0.093，在檢驗水準為0.05時，政策滿意度與性別間的差異不具備統計學意義。2017年陜西省樣本人群分級診療政策滿意度情況見表1。

表1 2017年陜西省樣本人群性別間分級診療政策滿意度情況表(人)

3.3 自費情況與分級診療政策的滿意度

住院費用的情況，一直是影響患者對醫(yī)療服務滿意度比較重要的指標，尤其是自費情況，與患者實際承擔的住院費用息息相關。在實際的診療過程中，由于醫(yī)生的診療行為和個體患者需求的不同，導致患者就醫(yī)過程中發(fā)生醫(yī)保目錄外費用。主要原因是患者為獲得更好的療效和提高自身的健康水平產生的自費費用。統計結果顯示，樣本人群中有自費項目的住院患者392人，占樣本人群的62.92%；無自費項目的住院患者231人，占樣本人群的37.08%。有自費項目的患者滿意度的頻數分布明顯高于無自費項目組的頻數。趨勢χ2檢驗，Linear-by-Linear Association統計量為14.65，認為自費項目與分級診療政策的滿意度情況間存在線性關系，隨著自費項目患者人數的不斷增加，樣本人群對分級診療政策的滿意度也會提高。而且，P<0.01，在檢驗水準為0.05時，對分級診療政策是否滿意與是否存在住院自費項目之間的頻數的分布有統計學意義。有自費項目的住院患者更加能夠深切地體會到分級診療政策的優(yōu)勢，對分級診療政策有較高的滿意度，這與陜西省的實際情況是比較吻合的。2017年陜西省樣本人群自費情況與分級診療政策滿意度情況見表2。

表2 2017年陜西省樣本人群自費情況與分級診療政策滿意度情況表(人)

3.4 醫(yī)療服務的可及性與分級診療政策的滿意度

分級診療政策最終是要解決老百姓“看病難”“看病貴”的問題，提高醫(yī)療服務的可及性，既是分級診療政策的目的之一，也是影響患者對分級診療政策滿意度的重要指標。最后統計結果顯示，陜西省樣本人群中有448人認為獲得醫(yī)療服務是比較便利的，占樣本人群的71.91%；有75人認為獲得醫(yī)療服務是不便利的，占樣本人群的12.04%；有100人認為獲得醫(yī)療服務的便利性一般，占樣本人群的16.05%。趨勢χ2檢驗，Linear-by-Linear Association統計量為168.09，認為醫(yī)療服務的可及性與分級診療政策的滿意度情況間存在線性關系，隨著醫(yī)療服務的可及性不斷提高，樣本人群對分級診療政策的滿意度也會提高。而且，P<0.01，在檢驗水準為0.05時，對分級診療政策是否滿意與醫(yī)療服務可及性之間的頻數的分布有統計學意義。2017年陜西省樣本人群醫(yī)療服務的可及性與分級診療政策滿意度情況見表3。

表3 2017年陜西省樣本人群自費情況與分級診療政策滿意度情況表(人)

4 討論

4.1 繼續(xù)加強對分級診療政策的宣傳力度

政策知曉情況的調查中，樣本人群中有81人完全不知道分級診療政策，占樣本人群的13.00%；對分級診療政策比較熟悉的有95人，占樣本人群的15.25%；提示我們，分級診療政策的宣傳應該從兩個方面入手，首先繼續(xù)加強覆蓋性的宣傳，提高政策的知曉率；其次應該加強政策的深度宣傳。分級診療政策是一項專業(yè)性很強的制度體系，他不僅僅是涉及疾病的治療一個方面，同時也涉及了衛(wèi)生的諸多工作和諸多領域。分級診療政策的落實同時也需要其他配套政策的輔助，這就注定分級診療是一項專業(yè)性比較強的工作。

需要加強對政策的深度宣傳，尤其是在醫(yī)務工作者中的宣傳力度要進一步加強。建議加強平臺建設，拓展宣傳載體。充分利用網絡宣傳新陣地，使醫(yī)院宣傳更加貼近公眾生活，提升相關政策宣傳力度。另外，豐富宣傳內容，包括醫(yī)保和醫(yī)改的一些基礎和核心內容，提高宣傳內容的可讀性和趣味性，聚焦宣傳對象；同時，建立分診機構間的利益協調機制，完善轉診平臺、程序、標準等，以促進分級診療實施[6]。

4.2 制定精準化的分級診療政策，完善考核體系

分級診療不僅是看病問題，更是制度落實問題，是醫(yī)療機構間分工協作和醫(yī)療資源合理配置、使用效率最大化和患者管理服務精細化的醫(yī)療服務形態(tài)[7-8]?，F場調查過程中以及后期的數據處理過程中，筆者發(fā)現疾病的病種是一個重要的影響因素，需要對不同地區(qū)人群的疾病譜進行關注。這種分布與國內現有的研究有部分是比較吻合的。目前，國家正在進行的DRGs的付費方式改革，應該與分級診療政策緊密集合，使得政策的落地和實施更加科學。完善分級診療制度考核體系，進一步挖掘與分級診療就診人數密切相關的影響因素，增加科學的工作成果考核指標[9-10]。精細化管理是涉及多個方面的一個復雜系統，涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的多個方面?；陉兾魇》旨壴\療工作的實際情況，分級診療目前的首要任務是控制醫(yī)療費用不合理增長。強化公立醫(yī)院精細化管理，完善各地按病種付費的疾病目錄和管理制度，繼續(xù)推行按病種付費為主，按人頭、床日、總額預付等復合型付費方式改革；同步推行臨床路徑管理，鼓勵實行按疾病診斷相關組付費方式。擴大支付方式改革試點，覆蓋區(qū)域內所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務，大幅度減少按項目付費的比例。分級診療的有效落地，需要 “醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！钡穆搫有?，加強管理，努力實現精準管理。

4.3 科學認識患者的自費情況，繼續(xù)提高醫(yī)療服務的可及性

現場調查過程中發(fā)現，發(fā)生自費情況的患者多數是為了獲得更為優(yōu)質的醫(yī)療服務或者藥品，體現患者衛(wèi)生服務需求的多樣化和高質量化的需求。由于自費費用的發(fā)生，患者更加體會到分級診療政策的優(yōu)越性，所以導致自費費用組患者的滿意度比較高。但是，不能忽視患者的合理衛(wèi)生需求，有能力的地區(qū)應該探索分級診療政策的結構性調整，制定多樣化的制度?，F場調查的結果顯示，醫(yī)療服務的可及性是影響患者對分級診療政策滿意度的主要因素之一。要促進醫(yī)療服務分級診療模式的建立主要應解決好基層接得住、醫(yī)院舍得放、政策配得好、居民愿意去這四方面的問題[11]。

綜上所述，陜西省衛(wèi)生行政部門深刻認識到推進分級診療制度建設的重大意義，扎實推進分級診療制度的落實，取得了較好的成就，患者滿意度高。在實際工作中可以把握分級診療制度建設的關鍵環(huán)節(jié)，在機制和制度建設上努力探索，取得了一些可以推廣的經驗。為了進一步提高患者的滿意度，應該注重與其他醫(yī)改政策的深度結合，采用多種方式完善分級診療制度，健全考核體系。