楊業(yè)春

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院網絡數(shù)據信息科,廣州市 510405)

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)是一種分類方案，它的基本思想是以病人的主要診斷為基礎，結合治療方式(手術及治療操作等)，同時考慮患者本身諸如年齡、合并癥等因素，對患者進行分類。DRGs的思想精髓在于按照臨床病情復雜程度及同質性和醫(yī)療資源消耗的相似性，對病例進行分組。通過DRGs，同一個DRGs組內的病例具有同質性，不同的受評對象(醫(yī)療機構、病區(qū)、主診組、醫(yī)生等)有了統(tǒng)一的比較標準；與傳統(tǒng)的常規(guī)指標相比，DRGs指標避免了受評對象之間收治病例異質造成的誤差和錯誤[1-2]。

目前，DRGs績效評價的統(tǒng)計指標主要包括DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)和低風險組死亡率：其中DRGs組數(shù)和CMI分別評價診療廣度和診療難度，時間消費指數(shù)和費用消耗指數(shù)評價診療效率，低風險組死亡率評價診療安全(醫(yī)療質量)。這些指標通過單獨評價或綜合指數(shù)等方式用于醫(yī)療服務績效評價，作為衛(wèi)生領域進行決策和評審的重要數(shù)據支持和參考[3-4]。

1 診療范圍指標：DRGs組數(shù)、核心DRGs組數(shù)和診療廣度指數(shù)

DRGs組數(shù)是最常用的診療范圍評價指標[5]：每個DRGs組代表一類疾病，納入DRGs分析的病例覆蓋的DRGs組越多，說明收治的病種數(shù)越多，提供的診療服務范圍越大。但是，用DRGs組數(shù)評價診療廣度，未將每個DRGs組內包含的病例數(shù)作為參數(shù)納入指標計算和評價，這存在一定的偏倚：以廣東省某大型中醫(yī)綜合醫(yī)院骨科兩個病區(qū)的資料為例(見表1)。

表1 2017年某中醫(yī)醫(yī)院骨科兩個病區(qū)的DRGs組數(shù)模擬統(tǒng)計(個)

目前，DRGs組數(shù)的病例數(shù)標準為“只要該DRGs組中有1例及以上病例，則計算為一個DRGs組，納入計算DRGs組數(shù)”。2017年，骨科三區(qū)和骨科四區(qū)DRGs分析病例數(shù)分別為1 427例和1 547例，DRGs入組率分別為98.75%和97.36%。如表1所示，隨著模擬定義中病例數(shù)標準的增加，骨科三區(qū)和骨科四區(qū)之間“DRGs病組數(shù)”差距趨近。這說明對于診療病例數(shù)較多的DRGs組，骨科三區(qū)和骨科四區(qū)的診療廣度基本接近。在設置重點專科、評審醫(yī)療高地時，對于診療病人數(shù)較多的核心競爭DRGs組進行考量，可作為對診療范圍評價指標的補充。

然而，由于每個DRGs病組的發(fā)病率不同，發(fā)病人數(shù)各異，規(guī)定某個固定的病例數(shù)作為標準顯然不科學。因此，構建“核心DRGs組數(shù)”，定義為：以全樣本(全省或全國)該病組同類醫(yī)療機構的平均收治病例數(shù)為標準，當醫(yī)療機構該DRGs組內的收治例數(shù)達到“標準”，則定義為一個核心DRGs病組，納入計算醫(yī)療機構的“核心DRGs組數(shù)”，作為“DRGs組數(shù)”的補充，考核專科或醫(yī)療機構具有核心競爭力的診療范圍。

由于“核心DRGs組數(shù)”摒棄了部分DRGs組及其病例數(shù)信息，基于DRGs的標準化思想，構建“診療廣度指數(shù)”：診療廣度比K=評價單元(醫(yī)療機構或?？频?的該DRGs組的病例數(shù)/該DRGs組全樣本同類醫(yī)療機構的平均病例數(shù)，廣度指數(shù)=(∑各DRGs組廣度比K×各組病例數(shù))/評價單位的DRGs病例總數(shù)。當診療廣度指數(shù)接近1時，說明評價單元(醫(yī)療機構等)的診療廣度與全樣本同類醫(yī)療機構的平均水平接近；指標越大，說明診療病種范圍越大；反之則越小。診療廣度指數(shù)充分利用了各DRGs組及組內的病例數(shù)信息，以綜合指數(shù)的形式度量診療范圍，更為簡單和直觀。

2 中醫(yī)能力指標：中醫(yī)治療指數(shù)和中藥飲片使用指數(shù)

黨的十九大提出“實施健康中國戰(zhàn)略，要堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”。在國家大力推行醫(yī)改的歷史洪流中，中醫(yī)醫(yī)療機構迫切需要考慮自身的生存和發(fā)展問題。DRGs付費制度在國內仍處于研究和發(fā)展階段。中醫(yī)應充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，大力推行特色治療，發(fā)揚中醫(yī)藥文化，提高中醫(yī)藥的國內和國際地位。

為考核應用中醫(yī)治療技術和使用中藥飲片的能力，基于DRGs同類疾病消耗資源類似的思想，結合病案首頁，構建“中醫(yī)治療指數(shù)”和“中藥飲片使用指數(shù)”作為中醫(yī)藥運用能力的績效評價指標。中醫(yī)治療費比K=評價單元該DRGs組平均中醫(yī)治療費/全樣本該DRGs組平均中醫(yī)治療費；中醫(yī)治療指數(shù)=(∑各DRGs組中醫(yī)治療費比K×各組病例數(shù))/評價單元DRGs病例總數(shù)。同理，中藥飲片使用指數(shù)=(∑各DRGs組中藥飲片費比K×各組病例數(shù))/評價單元DRGs病例總數(shù)。當中醫(yī)治療指數(shù)或中藥飲片使用指標接近1時，說明評價單元中醫(yī)治療或中藥飲片使用能力與全樣本同類中醫(yī)評價單元相比接近；指標越大，說明中醫(yī)治療或中藥飲片使用能力越強；反之則越弱。

用中醫(yī)藥的費用來衡量中醫(yī)藥運用能力可能存在一定的偏倚，中醫(yī)與西醫(yī)的診療思維有差異。中醫(yī)在疾病診療過程中體現(xiàn)差異化處理，講究同病異治、異病同治；而西醫(yī)的診治過程則更注重規(guī)范和指南，體現(xiàn)標準化處理。同一疾病(西醫(yī)診斷)有不同的中醫(yī)證型，不同證型的治療手段和方劑可能截然相反，處方組合和中醫(yī)技術千變萬化，對應的費用千差萬別。因此對中醫(yī)能力運用的考核，有必要將“中醫(yī)證型”納入DRGs分組方案，形成“中醫(yī)的DRGs分組體系”，提高指標評價的精確度。

3 醫(yī)療質量指標：醫(yī)院感染指數(shù)、并發(fā)癥指數(shù)和非計劃二次手術指數(shù)

目前，“低風險組死亡率”作為醫(yī)療質量考核指標，雖然能準確地反映評價單元的醫(yī)療質量，但敏感度欠缺。作為“以提高醫(yī)療機構醫(yī)療質量為目的”的“擇優(yōu)”標準，“低風險組死亡率”的證據顯然不夠充分。評價單元有可能且較大幾率出現(xiàn)“低風險組死亡率”全部為“0”的情況。根據“廣東省DRGs住院醫(yī)療服務綜合評價系統(tǒng)”公布的“2017年廣東省醫(yī)療機構DRGs評價指數(shù)”的數(shù)據顯示[6-7]：全省138家三級醫(yī)院，其中40家(28.99%)的“低風險組死亡率”均為“0”。

因此，嘗試構建“院內感染指數(shù)”“并發(fā)癥發(fā)生指數(shù)”和“非計劃二次手術指數(shù)”指標，作為基于DRGs的醫(yī)療安全評價指標的補充。院內感染率比K=評價單元該DRGs組的院內感染率/全樣本同類機構該病組的院內感染率，院內感染指數(shù)=(∑各組院內感染率比K×各組病例數(shù))/評價單元DRGs病例總數(shù)。同理，可以構建并發(fā)癥發(fā)生指數(shù)和非計劃二次手術指數(shù)。當指數(shù)接近1時，說明院內感染/并發(fā)癥/非計劃二次手術的發(fā)生水平與全樣本同類機構的平均水平接近；指標越小，說明醫(yī)療機構醫(yī)療質量越好，反之則越差。更進一步，可通過不同的權重系數(shù)組合，構建和計算這三個指標的綜合指數(shù)，測量和評價醫(yī)療機構的醫(yī)療質量水平[8-9]。

目前，醫(yī)院感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和非計劃二次手術率等指標的考核方式多為受評單元自行提供材料，專家組進行抽查評分而得，這可能存在一定的抽樣誤差和偏倚。在信息化大數(shù)據的新時代，應充分運用病案首頁信息，提高評價方法的準確性和客觀性。然而，通過病案首頁信息采集醫(yī)療質量方面的數(shù)據，仍有很長的研究道路要走，需要臨床專家、管理專家和編碼專家進行大量的研究工作。只有通過對院內感染和并發(fā)癥疾病及ICD碼的規(guī)定和編制，形成“院內感染疾病和并發(fā)癥疾病ICD碼庫”并定期更新，才能通過病案首頁完成數(shù)據采集，進而計算各DRGs的相關評價指標[10]。如“院內感染”可定義為：當病案首頁診斷ICD碼出現(xiàn)為“院內感染疾病庫”中的編碼，同時該診斷對應的“入院病情”=“無”時，定義為一例院內感染病例。

4 DRGs分組規(guī)則的監(jiān)測和更新

以2017年某中醫(yī)綜合醫(yī)院骨科兩個病區(qū)的數(shù)據為例，“IU15骨病及其他關節(jié)病，不伴合并癥與伴隨病”，在骨科二區(qū)和骨科三區(qū)均有出現(xiàn)，但同一DRGs組兩個病區(qū)的住院天數(shù)和住院費用的平均水平差距較大。

如表2所示，同是IU15的DRGs病組，骨科二區(qū)的住院天數(shù)、總費用和日均費用的中位數(shù)與骨科三區(qū)相比差異均有統(tǒng)計學意義，骨科三區(qū)的IU15病種病例的住院天數(shù)、總費用和日均費用的平均水平均高于骨科二區(qū)的IU15病例。進一步分析這兩個病區(qū)IU15組內對應病案首頁的主要診斷疾病如表3所示。

表3顯示，骨科二區(qū)對應IU15病組的病種99.08%是骨質疏松；而骨科三區(qū)則以四肢關節(jié)的關節(jié)病、骨壞死和軟骨病為主(93.74%)。骨科三區(qū)各病種的住院天數(shù)長，費用高，日均費用少；骨科二區(qū)各病種的住院天數(shù)短，費用低，日均費用高。

同一個DRGs病組，兩個病區(qū)住院天數(shù)和費用的平均水平有差異，原因之一可能是DRGs分組規(guī)則的不完善導致了對醫(yī)療資源消耗不相近的或存在本質差異的異質病種的病例納入了同一個DRGs病組。DRGs的基礎思想是同類疾病的嚴重程度相近，消耗的醫(yī)療資源相近，那么有必要定期監(jiān)測每個DRGs組的病種構成，計算病種的住院天數(shù)和住院費用的平均水平，不斷更新和完善DRGs分組規(guī)則，保障同組DRGs疾病的病例在消耗住院天數(shù)和費用上趨于同質。

其次，也可能由于主要診斷選擇的失誤，導致病例“錯分”到不合適的DRGs分組，從而導致了DRGs考核指標的誤差和偏倚。DRGs的分組基礎是主要診斷ICD碼，因此主要診斷的選擇至關重要，有必要加強對DRGs的宣傳和培訓，只有提高病案首頁質量，才能為DRGs的應用提供更為廣闊的平臺。

表2 某中醫(yī)醫(yī)院骨科兩個病區(qū)IU15DRGs組的住院天數(shù)及費用情況

表3 某中醫(yī)醫(yī)院骨科兩個病區(qū)IU15 DRGs組對應病案首頁主要診斷病種及相關指標統(tǒng)計

5 DRGs評價指標的評價單元及病例統(tǒng)計單元調整

運用DRGs進行院內專科、主診組和個人的績效考核，由于評價單元的變化(從醫(yī)療機構，到醫(yī)療機構內部的?？苹騻€人)，指標計算的病例統(tǒng)計單元也應進行調整。從廣東省的評價層面，以出院病人作為病例統(tǒng)計單元計算各醫(yī)療機構的績效評價指標是合理的；但在醫(yī)療機構內部，由于存在“轉科”的問題，一個病例可能經歷多個專科的治療，若單純將出院病人的數(shù)據歸入最后的出院科室，可能無法區(qū)分各“專科”的貢獻。但常規(guī)的病案首頁一個出院人次只有一份，此時可考慮建立院內的“出科病人”結構化電子病歷數(shù)據庫，以“出科病人”而不是“出院病人”作為病例統(tǒng)計單元來計算DRGs評價指標，進行臨床?？频鹊目冃Э己薣11-12]。