陳翠蓮 成明建

廣東省云浮市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東云浮 527300

藥物利用評(píng)價(jià)（drug use evaluation，DUE）是美國(guó)為評(píng)價(jià)藥物的安全性和有效性而率先提出的。經(jīng)過(guò)多年臨床藥學(xué)管理的不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為對(duì)用藥合理性進(jìn)行監(jiān)控與評(píng)價(jià)的主要手段之一[1]。但在國(guó)內(nèi)，關(guān)于 DUE 的研究開(kāi)展仍然較少，因而我們的工作重點(diǎn)是在臨床藥學(xué)具體工作中開(kāi)展DUE并利用 DUE模式促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

亞胺培南西司他丁為第一代碳青霉烯類(lèi)藥物，由于廣譜、高效、耐酶、低毒等特點(diǎn)，臨床嚴(yán)重感染、耐藥感染普遍經(jīng)驗(yàn)性使用此藥。隨著近年來(lái)亞胺培南西司他丁鈉使用越來(lái)越多，細(xì)菌耐藥性也越來(lái)越強(qiáng)。本研究通過(guò)在我院開(kāi)展亞胺培南西司他丁鈉DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用，評(píng)價(jià)我院亞胺培南西司他丁的用藥合理性，促進(jìn)我院抗菌藥物合理使用，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，提高患者生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 基本方法

以美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（American Society Of Hospital Pharmacists，ASHP）制定的 DUE 程序[2]并結(jié)合我院實(shí)際情況，采用回顧性研究方法，利用HIS系統(tǒng)和SiHome系統(tǒng)查閱我院2014年1月～2015年12月住院患者使用亞胺培南西司他丁鈉病歷，收集相關(guān)信息并使用藥物利用評(píng)價(jià)（DUE）模式及細(xì)菌耐藥性分析評(píng)價(jià)用藥合理性，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果提出整改措施。

1.2 病歷資料

共查閱住院患者病歷471例，其中男273例，女198例；年齡最小1d，最大98歲，平均年齡60.34歲；使用時(shí)間最短1d，最長(zhǎng)25d，平均使用時(shí)間5.36d；用藥劑量最小0.06g，最大劑量2g，日平均劑量3.17g。

表1 亞胺培南西司他丁鈉藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（DUE）

1.3 DUE標(biāo)準(zhǔn)的制定

以亞胺培南西司他丁鈉說(shuō)明書(shū)及有關(guān)文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2012 年《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、2012 年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并與我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)專(zhuān)家協(xié)商制定“亞胺培南西司他丁鈉藥物利用評(píng)價(jià) DUE 標(biāo)準(zhǔn)”（見(jiàn)表1）， 從用藥指征、用藥過(guò)程（聯(lián)合用藥、用法、用量、療程）、用藥結(jié)果（不良反應(yīng)、療效監(jiān)測(cè)）進(jìn)行全面考察。

2 結(jié)果

2.1 藥物利用評(píng)價(jià)情況

分析結(jié)果見(jiàn)表1。

結(jié)果顯示我院使用亞胺培南西司他丁鈉情況如下。

（1）用藥指征方面，大多數(shù)病例符合用藥指征（88%），但仍有12%是無(wú)指征，憑經(jīng)驗(yàn)用藥的。制定干預(yù)措施后，大部分醫(yī)生已遵守用藥指征原則，無(wú)指征的經(jīng)驗(yàn)用藥明顯減少，亞胺培南西司他丁鈉的使用更加合理、有效，患者醫(yī)療質(zhì)量有所提升。

（2）使用過(guò)程方面，在應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉之前的72h內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、監(jiān)測(cè)全血和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、監(jiān)測(cè)肝功能的符合率較低，分別為72%、68%、62%。制定干預(yù)措施后有所改善，但符合率仍然較低。38%的病例療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短， 18%的病例靜脈滴注液濃度未達(dá)到要求，醫(yī)囑中均未填寫(xiě)滴注時(shí)間，存在著滴注濃度過(guò)高、滴速過(guò)快的可能。給藥頻率不當(dāng)?shù)挠?3例，均是每日一次給藥。聯(lián)合使用抗菌藥物共58例，使用最多的是萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類(lèi)和抗真菌藥物，聯(lián)合用藥基本符合要求。

（3）用藥結(jié)果顯示，大多數(shù)患者在使用亞胺培南西司他丁鈉后癥狀好轉(zhuǎn)，有些治療效果不理想的，大部分改用其他抗生素。

2.2 細(xì)菌耐藥率

亞胺培南西司他丁鈉細(xì)菌耐藥性分析見(jiàn)表2，細(xì)菌耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)。

2.3 干預(yù)效果

根據(jù)亞胺培南西司他丁鈉藥物利用評(píng)價(jià)（DUE）模式評(píng)價(jià)結(jié)果，制定針對(duì)性的干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為半年。干預(yù)措施及干預(yù)效果見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)措施及干預(yù)效果

表2 亞胺培南西司他丁細(xì)菌耐藥性

3 討論

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有些輕度感染也使用了亞胺培南西司他丁鈉，且臨床對(duì)于用藥前后的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，56例（12%）是采用經(jīng)驗(yàn)用藥無(wú)用藥指征、 無(wú)相關(guān)臨床檢查，這樣存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)給患者帶來(lái)耐藥菌株產(chǎn)生、二重感染、不良反應(yīng)等，需要及時(shí)予以干預(yù)。用藥過(guò)程也出現(xiàn)許多問(wèn)題，如不注明給藥時(shí)間和用藥頻率低（23例每天一次），18%濃度未達(dá)到要求，179例（38%）療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，這都會(huì)使耐藥菌株產(chǎn)生增加。不注明給藥時(shí)間會(huì)給護(hù)理人員的工作帶來(lái)困擾，存在滴速過(guò)快，濃度過(guò)高的可能，據(jù)報(bào)道，該類(lèi)藥物的中樞等不良反應(yīng)屬于濃度依賴(lài)性，滴注濃度過(guò)高、滴速過(guò)快可出現(xiàn)頭昏、出汗、全身乏力、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[4]。很多療程過(guò)短與我們醫(yī)院藥品供應(yīng)不足而被逼停藥或更換藥品有關(guān)。低劑量及低頻率使用抗生素就像給細(xì)菌打了一次疫苗一樣，給了它們提供產(chǎn)生抗體的機(jī)會(huì)，即細(xì)菌耐藥性，若需要再使用同樣的藥物時(shí)就要加大劑量才能顯效或者直接失效。亞胺培南為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，抗菌活性與細(xì)菌接觸藥物的時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系相對(duì)較小，體內(nèi)藥物要維持一定的有效血藥濃度，才能保證療效[5]。因此，抗生素一定要足量按療程的使用。

亞胺培南西司他丁鈉細(xì)菌耐藥性分析顯示，三年來(lái)腸桿菌科細(xì)菌及不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南西司他丁鈉的的耐藥率雖然不高，但呈逐年上升的趨勢(shì)。2016年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)指出腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素仍高度敏感，多數(shù)菌屬的耐藥率低于10%。不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌占90.6%）對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為68.6%和71.4%，與2015年耐藥率數(shù)據(jù)相比，銅綠假單胞菌中廣泛耐藥株的檢出率有所上升[6]?？梢?jiàn)細(xì)菌耐藥性仍是臨床重要問(wèn)題，尤其耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)引起高度關(guān)注。國(guó)外許多觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，人類(lèi)共生微生物是人類(lèi)第二基因組，其存在主宰人類(lèi)健康。雖然抗生素是相對(duì)安全的，它們針對(duì)的是微生物所需的生命過(guò)程，對(duì)我們自身細(xì)胞影響不大，但它們除了會(huì)破壞有害細(xì)菌和有益細(xì)菌外，還會(huì)產(chǎn)生抗藥性的基因，而這種基因會(huì)在細(xì)菌繁殖中進(jìn)化，這說(shuō)明了抗生素合理使用的重要性[7-8]。亞胺培南西司他丁鈉作為強(qiáng)大的殺菌藥物，其應(yīng)用應(yīng)得到高度的重視。但國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀并不樂(lè)觀(guān)，發(fā)展較快的城市還好，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)或發(fā)展較落后的地區(qū)醫(yī)院濫用程度比較高。雖然有明文規(guī)定抗生素使用指導(dǎo)原則和合理使用相關(guān)制度，但很多地方?jīng)]有執(zhí)行細(xì)則去監(jiān)督，有些醫(yī)生還是不按規(guī)則憑經(jīng)驗(yàn)用藥的。這樣會(huì)導(dǎo)致亞胺培南西司他丁鈉的濫用，使患者耐藥性增大，耐藥菌株逐年上升[9-11]。因此我們應(yīng)高度重視抗生素的合理使用，做到處方權(quán)限、處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、及時(shí)干預(yù)、評(píng)價(jià)結(jié)果等方面的監(jiān)管，減少耐藥菌株的產(chǎn)生[12-13]。

本研究通過(guò)制定亞胺培南西司他丁鈉 DUE 標(biāo)準(zhǔn)，并利用DUE模式對(duì)我院亞胺培南西司他丁鈉的實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)值存在一定差距，提出干預(yù)措施后得到改善，從而促進(jìn)我院亞胺培南西司他丁鈉的合理使用。同時(shí)DUE是一個(gè)不斷完善的過(guò)程，主要通過(guò)藥物利用評(píng)價(jià)、干預(yù)和糾正的不斷循環(huán)，有效促進(jìn)抗菌藥物的合理用藥水平。在臨床實(shí)踐中，不斷修訂與完善亞胺培南西司他丁鈉 DUE 標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行前瞻性的研究，使DUE在合理用藥中發(fā)揮更大的作用[14-15]。