王賢燦，尚玉強，李 炳，易 凡，戴仕林，吳 偉，程 龍

臨床上根據(jù)內(nèi)膜撕裂后剝離的范圍是否累及升主動脈分為Standford A型和Standford B型。我們定義累及主動脈弓部分支血管,導(dǎo)致錨定區(qū)不足15 mm的Standford B型夾層為復(fù)雜Standford B型夾層。胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)操作相對簡單、安全,可以有效封閉破口,恢復(fù)遠端真腔,對于主動脈夾層的治療作用已經(jīng)得到廣泛認可[1]。但是,Stanford B型夾層破口多累及主動脈弓部分支血管,單純的TEVAR術(shù)受限于15 mm有效錨定區(qū),不能有效解決此類累及主動脈弓部分支血管的復(fù)雜Stanford B型夾層。近年來,隨著心臟外科“雜交”(Hybrid)技術(shù)的飛速發(fā)展,Hybrid技術(shù)充分結(jié)合TEVAR術(shù)和外科By-pass術(shù)的優(yōu)勢,達到操作簡單化,創(chuàng)傷最小化,療效最優(yōu)化[2]。2014年1月—2016年1月武漢市中心醫(yī)院對87例近端錨定區(qū)不足的患者進行Hybrid手術(shù),效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月—2016年1月武漢市中心醫(yī)院收治87例復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層的患者進行Hybrid手術(shù),其中,男性68例,女性19例,年齡29～67(54.3±19.7)歲,所有患者均有胸背部劇烈疼痛病史,發(fā)病時間2 h～14 d,術(shù)前合并高血壓 79例(90.8%),糖尿病 17例(19.5%),慢性腎功能不全9例(10.3%),慢阻肺11例(12.6%),術(shù)前給予雙抗治療(波立維、阿司匹林)4例(4.6%)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 入院后給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制性降壓、控制心率治療,完善主動脈計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)(飛利浦128排CT、碘海醇注射液)及心臟彩超(飛利浦IE Elite)檢查,87例患者均明確診斷為Stanford B型夾層,破口累及主動脈弓部,主動脈瓣未受累。依據(jù)Ishimaru錨定區(qū)分區(qū)法,夾層破口累及Z0區(qū)9例,Z1區(qū)23例,Z2-3區(qū)55例(該組患者破口位于Z3區(qū),但錨定區(qū)不足15 mm)；87例患者中,Willis環(huán)均衡型73例,左椎動脈優(yōu)勢型9例,右椎動脈優(yōu)勢型5例(圖1)；對11例需要支架覆蓋T8-L1的患者行Adamkiewicz動脈CTA三維重建,指導(dǎo)術(shù)中精確定位,有效避免Adamkiewicz動脈發(fā)出肋間被封閉。

圖1 Stanford B型主動脈夾層分型

1.2.2 麻醉 全組患者均在氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下行Hybrid手術(shù),根據(jù)患者夾層破口累及分區(qū)情況,決定血管重建策略。

1.2.3 手術(shù)方案 (1)Z0區(qū)(9例)：①正中開胸,夾層破口處上側(cè)壁鉗；②行頭臂干(brachiocephalic trunk,BCT)轉(zhuǎn)移至升主動脈；③做Y形橋接：BCT與左頸總動脈(left common carotid artery,LCCA)做端側(cè)吻合(BCT-LCCA),BCT與左鎖骨下動脈(left subclavian artery,LSA)做端側(cè)吻合(BCT-LSA)；④沿BCT吻合口遠端行TEVAR術(shù)。(2)Z1區(qū)(23例)：①沿頸部橫切口做 By-pass：BCT-LCCA-LSA；②沿BCT遠端行TEVAR術(shù)。(3)Z2-3區(qū)(55例)：①沿左頸部斜切口做By-pass：LCCA-LSA端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合；②沿LCCA遠端行TEVAR術(shù)。圖2。

圖2 破口累及范圍

1.2.4 術(shù)后隨診 術(shù)后早期口服阿司匹林規(guī)律抗凝,根據(jù)患者基因印記雜交技術(shù),提供患者阿司匹林個體化服藥劑量推薦值,避免抗凝不足容易導(dǎo)致血栓形成、旁路血管閉塞[3]以及抗凝過量引起臟器出血、遠端夾層破裂。術(shù)后3個月、半年、1年隨診主動脈CTA檢查,動態(tài)觀察患者破口閉合情況、分支血管通暢情況、夾層假腔血栓化程度或遠端夾層病情進展程度以及支架置入后是否存在移位和形態(tài)改變；術(shù)后3個月、半年、1年隨診患者椎動脈竊血癥狀發(fā)生情況,左肩背部發(fā)冷,左上肢麻木刺痛以及肌力下降等癥狀的發(fā)生情況[4]。

2 結(jié)果

本組共87例患者(圖3),手術(shù)順利,9例累及Z0區(qū)患者,17例術(shù)前血氧飽和度明顯下降(含11例既往有慢阻肺病史患者),共計26例患者術(shù)后帶氣管插管返回監(jiān)護病房呼吸機輔助治療,均于術(shù)后次日順利脫機拔管；其中3例患者術(shù)中輸血(均為Z0區(qū)患者)；術(shù)后均于次日順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房,并于1周后順利出院。

術(shù)后隨訪6～48 個月不等,于術(shù)后 3、6、12、24 個月來院復(fù)查主動脈CTA。術(shù)后并發(fā)癥情況：死亡0例；腎衰3例(3.4%),經(jīng)透析治療后,其中2例在2周后恢復(fù)腎功能,1例需長期透析治療；肺部感染5例(5.7%),此5例患者經(jīng)監(jiān)測體溫、胸片檢查及監(jiān)測血常規(guī)明確診斷為肺部感染,經(jīng)抗感染治療1周后均痊愈；意識障礙7例(8.1%),患者術(shù)后早期出現(xiàn)譫妄、幻視等癥狀,持續(xù)3～5 d,經(jīng)改善腦循環(huán)治療后均痊愈；腦梗1例(1.1%),該例患者術(shù)后1周突發(fā)大面積腦梗,經(jīng)積極治療后仍存在左側(cè)肢體肌力明顯下降；內(nèi)漏1例(1.1%),該例患者行LCCA-LSA轉(zhuǎn)流+TEVAR術(shù),于術(shù)后3個月出現(xiàn)近端內(nèi)漏,內(nèi)漏范圍局限,患者夾層破口累及LSA,LCCA與LSA距離約5 mm,目前患者遠端假腔血栓化,內(nèi)漏局限,密切監(jiān)測內(nèi)漏發(fā)展情況。

圖3 Hybrid手術(shù)治療復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層

3 討論

3.1 Hybrid手術(shù)的必要性 對于Stanford B型夾層患者,4/5經(jīng)保守藥物治療,能安全度過急性期,故大部分患者均可采取擇期手術(shù)；根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn),Willis環(huán)均衡型占82%,左優(yōu)勢型占11%,右優(yōu)勢型占7%；美國血管外科學(xué)會臨床指南建議：對于擇期手術(shù)應(yīng)該常規(guī)重建LSA,以避免LSA和左椎動脈缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。對于累及主動脈弓分支血管的Stanford B型夾層患者,目前能重建LSA和左椎動脈血供的方法包括：煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、帶分支支架技術(shù)和Hybrid技術(shù)[5]。

3.1.1 煙囪技術(shù) 實施煙囪技術(shù)[6-7]有2個重要條件：①主動脈弓比較陡翹；②靶分支血管與主動脈弓部成角＜30度；若主動脈弓部平坦,或靶分支血管與主動脈弓部成角較大,甚至成垂直,則植入的血管支架容易出現(xiàn)近端內(nèi)漏,而且會影響遠期的支架血管通暢率；所以,在采用煙囪技術(shù)處理這些主動脈夾層患者的時候,其遠期療效取決于近端內(nèi)漏與支架錨定長度,之間達成有效平衡。

3.1.2 開窗技術(shù) 憑借支架所采用的記憶合金,具備優(yōu)良的徑向張力,在主動脈腔內(nèi)治療過程中,能有效將支架貼附于主動脈動脈壁上,起到封堵主動脈內(nèi)膜破口、防止血流持續(xù)灌注主動脈夾層假腔、避免主動脈繼續(xù)擴張甚至破裂的風(fēng)險。腔內(nèi)治療的2點關(guān)鍵因素為：充分封閉破口,支架形態(tài)合適、穩(wěn)定。而復(fù)雜Stanford B型夾層,其分支血管本身已受累,開窗技術(shù)破壞了支架的完整性,且對支架的徑向擴張度和錨定部位、角度要求高,不僅是手術(shù)操作難度大,術(shù)后夾層假腔血栓化與支架微小移位,均會導(dǎo)致內(nèi)漏或分支血管閉塞的風(fēng)險。

3.1.3 帶分支支架技術(shù) 該種支架分為主體和支體2部分,頸部分支血管直接供應(yīng)腦部血流,任何操作或支架移植物的失敗都會引發(fā)致殘性的腦血管并發(fā)癥,風(fēng)險極高,因而對這一領(lǐng)域的研究仍處于探索階段。

3.1.4 Hybrid技術(shù) 因弓部手術(shù)涉及眾多重要血管,常規(guī)手術(shù)操作復(fù)雜,難度極大,一直以來,對于主動脈弓部的外科處理,是外科領(lǐng)域的棘手問題和研究熱點。Hybrid技術(shù)[8-9]只需在頸部行1～2個小切口,完成主動脈弓部血管的轉(zhuǎn)流,然后應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)胸主動脈病變,既避免了傳統(tǒng)手術(shù)必需的開胸,又滿足了此類患者足夠錨定區(qū)的要求[10]。

3.2 手術(shù)時機的選擇 在患者起病后的急性期內(nèi)(發(fā)病后14 d),由于急性期主動脈壁處于炎性反應(yīng)水腫期,導(dǎo)管導(dǎo)絲操作和支架釋放容易造成血管壁的破裂,所以急性期過后再行腔內(nèi)治療更安全。近年來鎮(zhèn)靜、止痛、降壓暨控制心率理論的發(fā)展,大多數(shù)患者可安全度過急性期。

3.3 手術(shù)注意事項 術(shù)前精確測量主動脈直徑,評估破口位置以及破口位置與重要分支血管的解剖關(guān)系,選擇合適大小與長度的血管支架。血管支架的直徑關(guān)系到支架釋放后與管壁的貼合程度,既能預(yù)防內(nèi)漏,又不至于撐破血管壁；目前臨床上一般認為使用直徑比主動脈大15%～20%是最合適的。合適的長度關(guān)系到滿足主動脈破口處足夠的錨定區(qū),又不至于覆蓋Adamkiewicz動脈引起截癱。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

3.4.1 意識障礙 Stanford B型夾層術(shù)后患者的意識障礙多表現(xiàn)為意識模糊或譫妄狀態(tài),術(shù)后3 d～1周多能自行恢復(fù)[11]。對于該組夾層患者中,意識障礙的原因與術(shù)后體內(nèi)麻醉藥物代謝、術(shù)中頸動脈阻斷、圍術(shù)期血壓波動等因素有關(guān)。針對以上因素,對于全麻患者按體表面積精確給予合適劑量,并優(yōu)先采用局麻方式；術(shù)前根據(jù)頸動脈CTA結(jié)果,評估Willis環(huán)類型,保證頸動脈逐個阻斷過程中顱腦的血供充足,同時控制單根頸動脈阻斷時間在12 min以內(nèi)；血壓管理方面,術(shù)前根據(jù)患者意識、神志的臨床改變情況,盡可能保持較低水平,術(shù)中在頸動脈吻合過程中,在術(shù)前血壓水平基礎(chǔ)上升高10～20 mmHg[12]；術(shù)后根據(jù)患者入院前最適血壓水平,酌情控制。

3.4.2 內(nèi)漏 大量研究結(jié)果表明,內(nèi)漏的持續(xù)存在將導(dǎo)致動脈瘤晚期破裂,積極防治內(nèi)漏有利于改善腔內(nèi)治療的遠期效果。預(yù)防內(nèi)漏主要有以下措施：①術(shù)前根據(jù)CTA檢查結(jié)果,仔細評估夾層破口的位置、形態(tài)以及頸部分支血管的解剖結(jié)構(gòu)和受累情況,指導(dǎo)術(shù)中精確定位支架位置、形態(tài)；②術(shù)中謹慎提供手術(shù)方案,確定足夠、安全的錨定區(qū)(＞15 mm),選擇合適的支架型號(使用直徑比主動脈大15%～20%的支架型號),提供個體化頸部血管轉(zhuǎn)流方案；③依據(jù)Wheat等提出的降低血壓和左室壓力上升速率(dp/dt)可以將夾層破裂的危險降至最低的理論,圍手術(shù)期積極予以控制性降壓(患者耐受程度的低血壓)、控制心率治療,對于部分出現(xiàn)內(nèi)漏患者,予以球囊擴張或放置Cuff。

3.4.3 截癱 無論傳統(tǒng)開放手術(shù)還是腔內(nèi)治療,截癱都是備受關(guān)注的問題,一旦發(fā)生將嚴重影響患者的遠期生活質(zhì)量。截癱原因主要由于肋間動脈被覆蓋,阻斷了Adamkiewicz動脈的血供,引起脊髓缺血所致。Adamkiewicz動脈一般起源于T8～L1之間,理論上在T8以上放置支架是比較安全的。對于術(shù)前主動脈CTA檢查明確病變需要覆蓋T8-L1區(qū)域的患者,做行Adamkiewicz動脈CTA三維重建,指導(dǎo)術(shù)中精確定位,有效避免Adamkiewicz動脈發(fā)出肋間被封閉。同時,該類患者行術(shù)中腦脊液測壓、術(shù)后腦脊液引流,維持腦脊液壓力在6～18 cmH2O,防止脊髓灌注壓減少導(dǎo)致截癱[13]。

3.4.4 腎衰 主動脈夾層患者術(shù)后發(fā)生腎衰主要有2個原因：①夾層累及腎動脈,導(dǎo)致腎臟血流灌注嚴重減少,TEVAR術(shù)后不能緩解腎動脈血供問題,導(dǎo)致腎衰發(fā)生；②碘對比劑腎毒性,包括化學(xué)毒性(離子性、含碘物質(zhì))、滲透毒性及粘滯度相關(guān)毒性。在TEVAR術(shù)中,預(yù)防腎衰的原則,主要從針對以上2個原因開展：①恢復(fù)腎動脈血供,根據(jù)術(shù)中觀察腎動脈狹窄程度,選擇放置腎動脈支架；②對于存在甲亢等禁忌證的患者,禁用碘對比劑；對于存在碘對比劑使用高危風(fēng)險的患者,術(shù)前估算碘對比劑使用劑量(Max)[劑量＝5 W(體重：kg)/Cr(mg/dl)],避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘對比劑,建議2次對比劑應(yīng)用間隔時間≥14 d,使用碘對比劑時應(yīng)充分水化,在使用碘對比劑前6～12 h至使用后24 h內(nèi),對患者給予1 500 mL晶體液水化。

3.4.5 遠端夾層 由于遠端破口常累及腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈和髂動脈等重要分支動脈,使得遠端破口的處理顯得相當(dāng)棘手。部分患者假腔內(nèi)的逆向血流,可以經(jīng)假腔為分支動脈提供血供,能起到逆灌的作用。但是,持續(xù)存在的遠端破口及假腔,從患者的心理恐懼以及姑息性臨床思維角度,均不是完美的解決方案。目前臨床采用的開窗技術(shù)、裸支架支撐等姑息性治療手段,仍存在內(nèi)漏、遠期分支血管閉塞等嚴重風(fēng)險；二期胸腹主動脈置換術(shù),因其巨創(chuàng)、手術(shù)技巧難度大,臨床開展并不廣泛；而3D打印分支支架技術(shù)尚不成熟,臨床技術(shù)推廣及遠期療效有待進一步考證。

綜上所述,Hybrid手術(shù)作為治療復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層的一種手段,具有微創(chuàng)、安全、有效的策略優(yōu)勢,同時,在處理夾層破口、修復(fù)主動脈形態(tài)以及恢復(fù)重要臟器血供方面具有可靠的臨床療效[14]。根據(jù)患者的夾層解剖學(xué)范圍以及患者的綜合條件,選擇個性化的Hybrid手術(shù)策略[15],是手術(shù)成功的關(guān)鍵。