武綿徐

摘要：目前，為了使參保人員得到更好的醫(yī)療保障，全國各地都在開展醫(yī)保支付改革。本文將從項目付費、大病保險購買服務(wù)、臨床路徑管理病種按病種付費、按人頭總額預(yù)算四個方面的優(yōu)缺點及對應(yīng)策略來進行詳細介紹，希望為醫(yī)保支付改革提供幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付；改革；醫(yī)療服務(wù)

隨著社會和科技的進步，醫(yī)保的管理和支付在不斷的改善，相關(guān)國家和地方政策明確指出，為了使參保人員得到更好的醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)更加的符合規(guī)范、避免醫(yī)療費用不合理增加，全國各地都在開展醫(yī)保支付改革，從而加快適合當?shù)氐尼t(yī)保支付方式落地。本文將從項目付費、大病保險購買服務(wù)、臨床路徑管理病種按病種付費和按人頭總額預(yù)算方面進行詳細介紹。

一、項目付費

我國各地的醫(yī)保支付方式主要采用項目付費的方式，或者是以此為基礎(chǔ)進行適當?shù)母母锱c完善。

項目付費主要優(yōu)點：簡單方便并易于操作和管理，進而具有比較廣的使用范圍；在醫(yī)療機構(gòu)的選擇方面，患者具有較大的自由與自主選擇權(quán)；醫(yī)療費用的結(jié)算與測算方面也比較直觀，可以提高醫(yī)療服務(wù)的積極主動性。

項目付費主要缺點：醫(yī)療行為很難被監(jiān)控和約束，從而容易誘導出不合理的醫(yī)療需求，另外，對于醫(yī)療機構(gòu)在成本方面的控制也有不利的影響。

按項目付費作為一種鼓勵性的醫(yī)療服務(wù)手段，醫(yī)生服務(wù)的患者越多，其影響的收入也會更多，從而提高醫(yī)生的積極性。項目付費的支付方式情況下，醫(yī)生和患者具有一致的利益，雙方都不是為了控制費用，最終會造成醫(yī)保基金無法承受。相反，如果對醫(yī)保進行過度的控費，就會對醫(yī)生的積極性造成消極影響。

二、大病保險購買服務(wù)

大病保險購買服務(wù)是指各地政府指定的部門作為投保人，以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人為被保險人，向保險公司購買大病保險。當被保險人發(fā)生大病或高額醫(yī)療費用的事后，在被保險人通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報銷后，保險公司再進一步對其進行合理、合規(guī)的醫(yī)療費用報銷。

主要優(yōu)點：商業(yè)保險公司具有較多的分支機構(gòu)，其垂直化的管理模式和全國性的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為參保患者進行異地就醫(yī)和異地結(jié)算提供了非常便利的條件；商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險，通過和政府相關(guān)部門的密切合作，有助于合理控制醫(yī)療費用，減少了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?；保險公司在覆蓋全國的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，建立異地就醫(yī)服務(wù)監(jiān)督的機制，對虛假醫(yī)療消費進行有效的控制和審核，進而減少欺詐、浪費和不合理費用支出。

主要缺點：目前大部分保險公司只是定位在財務(wù)報銷的位置，沒有發(fā)揮服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢；保險公司承辦大病保險的收入只是體現(xiàn)在盈利率上，相當于得到的是傭金收入，政策性虧損部分按比例承擔和非政策性虧損全部承擔的方式違背了合同當事人的權(quán)利和義務(wù)對等原則，保險公司在大病保險業(yè)務(wù)上難以實現(xiàn)“收支平衡、保本微利”。

針對以上問題，建議保險公司積極參與到大病保險補償方案制定中，利于配合有關(guān)部門加強醫(yī)療行為的干預(yù)和醫(yī)療費用管控能力建設(shè)，有效控制醫(yī)療費用風險；從經(jīng)辦模式上看，大病保險采用“基金制”，盈虧都不由其負責，但在招標時應(yīng)加強保險公司在配備醫(yī)學專業(yè)人才、具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面要求，在合同簽訂時明確雙方的權(quán)利義務(wù)，特別需強調(diào)違約責任條款的制定。

三、臨床路徑管理病種按病種付費

臨床路徑管理病種付費主要是針對診斷明確、技術(shù)成熟、療效較好的病種實行。該方式主要是需要在相關(guān)原則下制定收費標準和動態(tài)調(diào)整機制，并進行限價管理。收費標準包括患者進入醫(yī)療機構(gòu)后，根據(jù)醫(yī)療診治流程，進行問詢、診斷、檢查、治療、出院等全過程的所有費用，如醫(yī)療服務(wù)費、醫(yī)藥費、手術(shù)費、麻醉費、檢查費、輸血費、床位費、護理費、醫(yī)用材料費等。

主要優(yōu)點：包含了住院病種的醫(yī)療質(zhì)量和成本效益的評價指標，使得疾病診斷、治療、療效過程變得更加規(guī)范化；以疾病為單位付費，費用總額清晰，同時醫(yī)生可以在有限費用的約束下選擇合理的治療組和方案，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

主要的缺點：臨床路徑管理下病種費用標準制定比較困難，各病種費用標準的制定需要大量臨床路徑管理下的樣本支持，高度依賴信息化系統(tǒng)，同時依賴臨床藥學等具有專業(yè)性知識的管理人員，有比較高的信息管理成本及人力成本。在管控不理想的情況下，容易導致一些問題，比如醫(yī)生可能因為臨床路徑獎勵誘導病人住院、分次治療、提高診斷級別、不按臨床路徑表單選用藥品等方式等方法來故意提高服務(wù)次數(shù)和收入。

加強監(jiān)管：在改革過程中，各地要對組織領(lǐng)導進一步加強，建立部門分工協(xié)作及密切合作的工作機制，嚴格要求政策的落實工作。各地的價格部門、衛(wèi)生計生部門、醫(yī)保管理部門要根據(jù)政策執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)按病種收費的考核機制，建立完善相關(guān)獎懲制度，從而強化激勵，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)在按病種收費方面的積極主動性。另外，醫(yī)療機構(gòu)也要根據(jù)自己的實際情況建立考核體系，特別是在按病種收費方面的評價指標體系和監(jiān)督評價體系，并利用如可視化、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化的信息技術(shù)從前、中、后三個階段來評估、監(jiān)督費用變化、服務(wù)效率和質(zhì)量。

四、按人頭總額預(yù)算

按人頭總額預(yù)付制度在建立在醫(yī)共體基礎(chǔ)上，配合實行按人頭總額預(yù)算的支付方式，建立風險共擔、利益共享的新機制。按人頭總額預(yù)付制基于大數(shù)原則及總量穩(wěn)定原則，不考慮供方提供服務(wù)的內(nèi)容及數(shù)量，依據(jù)醫(yī)共體內(nèi)覆蓋服務(wù)人口數(shù)量。醫(yī)保管理部門將門診、住院、轉(zhuǎn)診等相關(guān)服務(wù)統(tǒng)一預(yù)先打包支付給體內(nèi)牽頭醫(yī)療機構(gòu)，遵循超支不補、結(jié)余留用結(jié)算原則，并通過績效考核方式?jīng)Q定內(nèi)部機構(gòu)利益分配及下一結(jié)算期資金撥付，進而實現(xiàn)有效監(jiān)管。按人頭總額預(yù)付既具有總額預(yù)付下對供方產(chǎn)生的良好控費效果，又具有按人頭付費制度下充分考慮需方需求的優(yōu)勢。

主要優(yōu)點：1）按人頭總額預(yù)付醫(yī)保機構(gòu)只和醫(yī)共體牽頭單位進行費用結(jié)算，基金按進度撥付至醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，實行“超支不補，結(jié)余留用”的結(jié)算原則及績效考核分配制度，牽頭醫(yī)院對基金進行分配使用，形成牽頭醫(yī)院進行主動控費，減少過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)生行為，提升自身醫(yī)療服務(wù)能力，減少患者外轉(zhuǎn)數(shù)量，同時主動將病情較輕的患者分流到結(jié)對子基層醫(yī)院，并主動開展對口幫扶，提升基層醫(yī)療技術(shù)水平，最終實現(xiàn)90%以上病人在縣域內(nèi)就診的目標。2）按人頭總額預(yù)付突破了門診或住院總額預(yù)付范圍，將門診、住院、轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一打包支付，由醫(yī)共體提供連續(xù)性、全方位的醫(yī)療服務(wù)，有效遏制了門診轉(zhuǎn)住院、患者上轉(zhuǎn)、機構(gòu)選擇患者等情況，消除了醫(yī)療機構(gòu)的逐利動機，保障了醫(yī)療機構(gòu)公益性。

主要缺點：實行按人頭總額預(yù)算管理后，“縣域醫(yī)共體”成員單位可能會為節(jié)約成本而治療不足，或誘導患者使用醫(yī)保報銷范圍外服務(wù)，或讓住院患者到門診檢查、開藥等，從而把費用轉(zhuǎn)嫁給患者。

為保障參合患者權(quán)益，要強化監(jiān)管，督促醫(yī)共體成員單位認真執(zhí)行補償政策，按時補償參合患者，提升醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報窗口醫(yī)保咨詢服務(wù)水平；做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，按月預(yù)撥醫(yī)共體預(yù)算資金，提高基金使用效率，改善結(jié)報補償服務(wù)；加強年終考核，重點考核指標包括住院實際補償比、可報費用占比、縣外住院病人減少情況、分級診療、穩(wěn)定期病人向下轉(zhuǎn)診率、次均三費控制、臨床路徑執(zhí)行率、按病種付費執(zhí)行率、病人滿意度等，考核情況與基金年終結(jié)算掛鉤。

五、小結(jié)

醫(yī)保支付方式的變革仍在探索中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優(yōu)缺點，按人頭總額預(yù)算比較注重醫(yī)?；鸬慕Y(jié)果控制，其他幾種支付方式注重的是過程控制，把幾種支付方式綜合起來使用，逐步實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，形成科學、合理的醫(yī)保支付方式，通過加快醫(yī)保支付方式改革來促使醫(yī)療機構(gòu)行為模式的轉(zhuǎn)變，為參?；颊咛峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用增長，在保障醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運行同時使個人負擔不增加甚至有所下降，將基本醫(yī)療保險這一社會較為關(guān)注的民生工程落到實處。

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