汪慶華

【摘 要】為了更加清晰的了解三種醫(yī)保制度在各級醫(yī)療機構(gòu)中的使用情況，根據(jù)此類信息篩選出能夠在縣級醫(yī)療機構(gòu)進行治療的病種，對這些病種的治療費用進行計算統(tǒng)計，特此使用普查的手法對各個等級的醫(yī)療機構(gòu)出院病人的資料進行了詳細的統(tǒng)計。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：大量能夠在縣級醫(yī)院進行治療的疾病卻流入到了更高一級的醫(yī)院進行治療，付費方式則由以往的按項目支付逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑罩委煵》N、治療人員數(shù)量、治療費用總和以及治療住院床日進行付費，這就使得患者所需自付的治療費用大大增加，因此對于醫(yī)保支付方式需要進行進一步的改革優(yōu)化，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；支付方式；定額報銷

一、前言

隨著醫(yī)療項目的細化，項目相關(guān)的醫(yī)療費用逐漸成為全球各個國家病患的一大負擔。為控制醫(yī)療費用無節(jié)制的增長，各國都同時選擇從醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保項目出發(fā)，盡快提高醫(yī)保基金的使用效率。整改定點醫(yī)療機構(gòu)的不合理收費，通過支付方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行約束。本文分別從醫(yī)保項目、醫(yī)療機構(gòu)兩個方向，分析國內(nèi)醫(yī)療支付、患者就醫(yī)機構(gòu)的選擇，試圖從國內(nèi)現(xiàn)存的醫(yī)療狀況中找到如何對醫(yī)保支付進行改革和完善。

二、改革背景

《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中提出如下政策目標：“加強醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)”，“健全醫(yī)療保障體系”。更是在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中為了健全民眾醫(yī)保體系將“改革完善醫(yī)保支付制度”作為實施方案中的一條重要舉措。這一系列的舉措都是為了通過對醫(yī)保支付方式的調(diào)整來增強醫(yī)保對于醫(yī)療行為進行一定的約束以此促進分級化醫(yī)療體系的形成。2013 年11月，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》指出，將原本處于各個階層的醫(yī)療機構(gòu)組成一個有機的整體，健全醫(yī)保體系，深化改革醫(yī)療保險支付手段，讓各個層級的醫(yī)院將注意力集中到對于患者的救治，這對推動醫(yī)療體制的整體改革具有十分重要的意義?，F(xiàn)有醫(yī)療體系的層次分布廣，醫(yī)療體系比較復(fù)雜，這就更需要一個完善的醫(yī)療服務(wù)管理機構(gòu)對其進行管理。而近年來，對于醫(yī)療改革的理論研究已經(jīng)不斷深化，醫(yī)保支付方式改革就是一項重要的政治改革工具，這對于全面提升醫(yī)療改革的服務(wù)體系具有不可忽視的重大意義。

三、三種醫(yī)保在各級醫(yī)療機構(gòu)中的支付方式

1.新農(nóng)合

該省新農(nóng)合在醫(yī)療機構(gòu)中的支付方式主要分成“單病種+總額”、“單病種”兩大類，具體的支付方式分別按照：項目、床位、人頭、單病種、總額。醫(yī)療機構(gòu)的級別不同，付費方式也不同，市縣級醫(yī)療機構(gòu)支付方式主要采用“單病種+總額”，包括省級在內(nèi)的其他級別醫(yī)療機構(gòu)支付方式主要采用“單病種”。

2.居民醫(yī)保

該省居民醫(yī)保推行的付費方式分為三種：按人頭付費、單病種付費及總額付費。醫(yī)療機構(gòu)的級別和患者類型都會影響支付方式的選擇，居民大多選擇總額付費，市縣級醫(yī)療機構(gòu)大多選擇總額付費，省級醫(yī)療機構(gòu)可能還會采用單病種付費方式，市級醫(yī)療機構(gòu)則會相應(yīng)的采用按項目付費或按人頭付費。目前，居民醫(yī)保體系中還沒有省級醫(yī)院支持單病種付費方式。

3.職工醫(yī)保

該省職工醫(yī)保體系的主流付費方式為總額付費。市縣級醫(yī)院除了總額付費的方式還支持按人頭付費的方式；省級醫(yī)療機構(gòu)也支持使用按人頭付費方式及復(fù)合付費方式。

四、現(xiàn)有支付方式下患者就醫(yī)選擇與費用情況

我們從93家縣級醫(yī)院完成治療的前50位病種選取了其中的4個病種——肺炎、闌尾炎、支氣管炎、腹股溝疝，這4個病種的支持的支付手段均相同。對這4個病種進行各級醫(yī)院出院人次，出院費用、報銷費用、自付費用的狀況進行統(tǒng)計。

腹股溝疝外的3個病種超過一半的人選擇前往省市級醫(yī)院而非縣級醫(yī)院進行就診。市級醫(yī)保基金報銷費用最高，縣級報銷費用最低。支氣管炎患者去省級醫(yī)院治療的自付費用是在縣級醫(yī)院治療的31.38 倍，主要是由于市省級醫(yī)院醫(yī)保制度在這種病種方面報銷最低，患者需要承擔的自費費用最高，但是縣級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保制度在這種兵種方面的報銷很高，患者需要承擔的自費費用很低。

五、對完善醫(yī)保支付方式的思考

根據(jù)筆者對我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險報銷制度和各級醫(yī)療機構(gòu)的項目費用實際情況進行的調(diào)查得出以下三項發(fā)現(xiàn)：第一，當醫(yī)療機構(gòu)的地區(qū)與級別都相同，三種醫(yī)保制度的支付方式也不盡相同；第二，隨著醫(yī)療機構(gòu)的快速發(fā)展和國家醫(yī)保政策的完善，所以現(xiàn)有的支付方式并不能限制患者對醫(yī)療機構(gòu)的選擇；第三，國家目前的改革方向主要是全省范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，試圖通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用支付方式進行控制，減少患者的醫(yī)療費用壓力，但是并沒有建立健全完善的分級診療制度，也沒有對患者的合理就醫(yī)作出相應(yīng)的措施。

1.對患者按病種進行定額報銷

如果先要對醫(yī)療資源進行合理分配、對醫(yī)療費用進行控制以此促進醫(yī)療等級的分層，但從定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式的設(shè)計進行控制是遠遠不夠的。通過實時追蹤患者的就醫(yī)選擇，針對患者的具體情況修改患者的報銷方式，再結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的支付方式對其進行控制，確保達到最高的目的和效果。對于住院患者實行病種定額報銷其根本是為了患者不管是在那一級哪一類的醫(yī)院進行就診，醫(yī)保報銷的比例都不會發(fā)生改變。拿闌尾炎進行舉例，縣級醫(yī)院的報銷額度為2376元，患者所需的自付費用相同，而患者去市縣級醫(yī)院則需要自付費用為在1981元基礎(chǔ)上再增加1053元，總額達到3034元，這個費用是在縣級醫(yī)院所需費用的5.86倍。這對于患者來講到縣級醫(yī)院進行就診會省下一大筆費用。對縣級醫(yī)院能夠診治的病種實行定額報銷一定程度上緩解了患者非理性的自由就醫(yī)行為，但是其中的條件不能忽視，能夠進行報銷的費用必須為縣級醫(yī)院能夠診治的疾病。

2.支付方式選擇與醫(yī)療機構(gòu)級別相匹配

我國醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理，各個級層都具有與之相對應(yīng)的職能，比如三級醫(yī)療機構(gòu)主要承擔危急重癥的救治，所需檢查費用較高，治療周期較長，醫(yī)藥費用所占報銷比例較低；而一級醫(yī)療計劃（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）主要對常見病多發(fā)病進行診治，并能對下腹部疾病進行局部手術(shù)，住院時間短，醫(yī)保起付標準比較低，醫(yī)藥費、治療費報銷比例比較高等特點。因此，需要根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的特點進行支付方式的設(shè)計。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院可以采用總額付費方式，以此激勵處于這一基層醫(yī)療機構(gòu)工作的醫(yī)護人員能夠為患者提供更好的服務(wù)，同時這也避免了個別醫(yī)護人員套取浪費醫(yī)療基金；對于縣級醫(yī)療機構(gòu)可以使用單病種定額報銷的方式；對于省市級醫(yī)院則可以采用總額付費為主，床日付費為輔的醫(yī)療費用支付方式，這將有利于縣級醫(yī)院將小傷、小病及需要穩(wěn)定期進行恢復(fù)的病人向下級醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)移，推動醫(yī)療體系的分級管理。

3.支付方式在三種醫(yī)保制度中盡量統(tǒng)一

醫(yī)療機構(gòu)的級別雖然會影響醫(yī)保制度的報銷程度，但是同一級別醫(yī)療機構(gòu)的三種醫(yī)保制度支付方式之間也存在著巨大差距。比如在同一級別醫(yī)療機構(gòu)中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險三種醫(yī)療保險制度的支付方式存在較大差距。為了避免因為這一現(xiàn)象出現(xiàn)的資源和管理成本的浪費，需要把參保人群特征相似的群體進行支付方式的統(tǒng)一化。通過優(yōu)化醫(yī)保支付，較大程度地降低患者的醫(yī)療費用，從而加快建立基層診療制度。我國醫(yī)保信息系統(tǒng)相對完善，醫(yī)療機構(gòu)可以從我國最新的參保人員信息中實時查詢患者的就診情況，例如城鎮(zhèn)職工的參保人群大多集中在青壯年。因此，在省市兩級醫(yī)療機構(gòu)按照DRGS付費，將醫(yī)療費用支付方式進行統(tǒng)一化。

六、結(jié)語

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷健全我國的醫(yī)療衛(wèi)生支付方式也發(fā)生了翻天覆地的變化，而新的支付方式的產(chǎn)生將對我國醫(yī)療體系的改革與發(fā)展起到重要的推動作用。因此，積極引入新興的支付方式可以更好的幫助醫(yī)療機構(gòu)解決資金問題，提升支付的質(zhì)量和效率，同時依托大量的支付數(shù)據(jù)也可以幫助醫(yī)療機構(gòu)更好的進行財務(wù)的監(jiān)督和管理，從而提升資源的利用效率。因此，縣級醫(yī)院支付方式的改革將直接帶動整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變百利而無一害。

參考文獻：

王超群，顧雪非.我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的經(jīng)驗與問題——基于對政策文件和制度環(huán)境的分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014（07）.