歐玉清

(四川省大邑縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 大邑 611330)

羅哌卡因是第一個純左旋體長效酰胺類局麻藥，具有神經(jīng)和心肌毒性低，阻滯持續(xù)時間長等特點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉手術(shù)中[1，2]。局麻藥的比重是影響阻滯效果的重要因素，不同使用劑量阻滯效果的差異也較大[3，4]。芬太尼是臨床上常用的阿片類術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物之一，主要作用于μ阿片受體，具有較好的麻醉效力和鎮(zhèn)痛效果[5]。而羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物用于腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)，對于降低術(shù)中疼痛效果明顯、患者血流動力變化小等國內(nèi)外文獻已有相關(guān)報道[6～8]。而近年來，就如何提高羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果及安全性研究，一直是臨床麻醉學(xué)研究的熱點[9]。本研究采用Dixon序貫法分析剖宮產(chǎn)患者腰-硬聯(lián)合麻醉中聯(lián)合應(yīng)用芬太尼對羅哌卡因半數(shù)有效劑量(50% effective dose，ED50)的影響，為探討適宜的麻醉用藥劑量以及指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年3月至2018年3月選擇大邑縣人民醫(yī)院擇期擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月單胎初產(chǎn)婦100例，ASA分級Ⅰ級～Ⅱ級；年齡20～40歲[(27.9±3.1)歲]；身高155～170 mm[(160.7±4.1)cm]；分娩前體質(zhì)量<85 kg[(66.5±8.8)kg]。排除先兆子癇、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝等妊娠合并癥產(chǎn)婦，以及有椎管內(nèi)麻醉禁忌證產(chǎn)婦。采用抽簽法在雙盲條件下(即產(chǎn)婦和研究者均不清楚分組情況)，將產(chǎn)婦隨機分為0.5%羅哌卡因組(R組，n=50)和0.5%羅哌卡因聯(lián)合10 μg芬太尼組(RF組，n=50)。兩組產(chǎn)婦的平均年齡、身高、分娩前體質(zhì)量、孕周、手術(shù)時間等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料及手術(shù)時間比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度、心率、心電圖?；颊呷∮覀?cè)臥位，于L2-3間隙以17號Tuohy針行硬膜外穿刺，空氣阻力消失法確認(rèn)穿刺進入硬膜外腔后，通過硬膜外針置入25 g筆尖式腰穿針，穿破硬脊膜見腦脊液流出以確認(rèn)進入蛛網(wǎng)膜下腔，固定腰麻針，注入指定劑量局麻藥，注藥時間>15 s。給藥后患者恢復(fù)仰臥位，右臀部墊高約10 cm，向左傾斜約15°。

1.2.2序貫給藥法 R組和RF組0.5%羅哌卡因的初始劑量分別為15 mg和8 mg，根據(jù)上一個患者的阻滯效果上調(diào)或下調(diào)下一例產(chǎn)婦的劑量，劑量調(diào)整間隔為0.5 mg。即上一例患者麻醉有效時，下一例患者采用下調(diào)0.5 mg的劑量，否則采用上調(diào)0.5 mg的劑量。

1.3效果評估注藥后由同一位獨立觀察麻醉師進行測定。評價指標(biāo)包括：感覺阻滯、運動阻滯情況和在皮膚切開、子宮切開、分娩時、關(guān)腹時的視覺模擬疼痛評分(visual analogue pain score，VAPS)。①感覺阻滯：采用針刺法進行測評，阻滯程度分為0～2級。0級：完全阻滯，無針刺感；1級：部分阻滯；2級：無阻滯，感覺正常。②運動阻滯[6]：采用針刺法進行測評，阻滯程度分為0～3級，0級：伸腿可以抬起；1級：伸腿不能抬腿，只能屈膝；2級：不能屈膝，只能活動踝關(guān)節(jié)；3級：不能活動踝關(guān)節(jié)。③VAPS評分[3]：在皮膚切開、子宮切開、分娩時、關(guān)腹時指導(dǎo)患者進行評分，0 mm表示“不疼痛”、100 mm表示“難以忍受的疼痛”，VAPS≤30 mm且不需要追加麻醉時，認(rèn)為阻滯有效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述，組間比較采用t檢驗。對兩組藥物劑量進行對數(shù)(Ln)轉(zhuǎn)換后，采用Probit概率單位回歸法計算羅哌卡因的半數(shù)有效劑量(ED50)及其95%置信區(qū)間(95%CI)。兩組ED50的比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦0.5%羅哌卡因用量分布單純羅哌卡因組和羅哌卡因聯(lián)合10 μg芬太尼組產(chǎn)婦0.5%羅哌卡因序貫法用量見圖1。

圖1 兩組患者0.5%羅哌卡因用量序貫法用量

2.2兩組產(chǎn)婦0.5%羅哌卡因ED50比較R組擬合模型為：Probit(P)=-48.261+18.243，擬合優(yōu)度檢驗χ2=0.938，P=0.919，模型有統(tǒng)計學(xué)意義，計算0.5%羅哌卡因半數(shù)有效劑量ED50=14.088 mg(95CI：13.412～20.893 mg)。RF組擬合模型為：Probit(P)=-18.724+10.113，擬合優(yōu)度檢驗χ2=1.033，P=0.904，模型有統(tǒng)計學(xué)意義，計算0.5%羅哌卡因半數(shù)有效劑量ED50為6.370 mg(95CI：5.892～11.477 mg)。RF組產(chǎn)婦的0.5%羅哌卡因半數(shù)有效劑量明顯低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組產(chǎn)婦感覺阻滯與運動阻滯情況比較與R組比較，RF組感覺阻滯起效較早，運動阻滯程度低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯與運動阻滯情況比較

3 討論

羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物用于腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)，具有麻醉起效快、阻滯完全，患者血流動力變化小等特點，同時又具有硬膜外阻滯的可控性強，可經(jīng)留置的硬膜外導(dǎo)管進行術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。同時也有文獻顯示，0.5%羅哌卡因的劑量在8～25 mg，差異較大，對其劑量產(chǎn)生影響的因素較多，包括諸如年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間登。本研究中單純羅哌卡因組和羅哌卡因復(fù)合芬太尼組產(chǎn)婦在年齡、身高、分娩前體質(zhì)量、孕周、手術(shù)時間等指標(biāo)之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究在排除了人口學(xué)因素、手術(shù)時間等混雜因素等對患者麻醉藥物劑量的影響，研究結(jié)果也更加可靠。

羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，國內(nèi)外已經(jīng)有關(guān)于使用腰-硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)手術(shù)的報道，但使用的劑量不盡相同，存在較大差異[10]。而大劑量應(yīng)用無疑會增加心血管毒性反應(yīng)的麻醉并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此，明確其有效劑量或者在有效阻滯的前提下降低其使用劑量具有十分重要臨床價值。Dixon序貫法測定藥物劑量的ED50具有實驗設(shè)計簡單、所需樣本量小、高效等優(yōu)點[11]，本研究采用序貫法分析剖宮產(chǎn)患者腰-硬聯(lián)合麻醉中聯(lián)合應(yīng)用芬太尼對羅哌卡因ED50的影響，雖然聯(lián)合應(yīng)用芬太尼等阿片類藥物，可以減少局麻藥用量的觀點已有相關(guān)報道[12]，本研究在此思路基礎(chǔ)上，通過應(yīng)用序貫法和Probit概率單位回歸模型，獲得了單純羅哌卡因組和羅哌卡因復(fù)合芬太尼兩組的ED50值，并進行了比較。研究結(jié)果顯示：在單獨使用0.5%羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉時其ED50為14.088 mg(95%CI：13.412～20.893 mg)，而聯(lián)合芬太尼應(yīng)用時，在保證滿意的麻醉效果的前提下ED50為6.370 mg(95%CI：5.892～11.477 mg)，其ED50明顯下降。這與以往的研究結(jié)果接近[13，14]。由于阿片類藥物的脂溶性更高，注藥后主要與μ阿片受體結(jié)合，在達到一定劑量后可以起到較強的鎮(zhèn)痛作用，從而可以有效降低局麻藥的使用劑量。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，單純羅哌卡因組產(chǎn)婦的感覺阻滯起效時間明顯晚于羅哌卡因復(fù)合芬太尼組產(chǎn)婦，而運動阻滯程度則超過羅哌卡因復(fù)合芬太尼組產(chǎn)婦。這可能是因為芬太尼等阿片類藥物主要增強神經(jīng)的感覺阻滯，而對運動阻滯效果不明顯等有關(guān)[15]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)病人腰-硬聯(lián)合麻醉中聯(lián)合應(yīng)用芬太尼可以有效降低羅哌卡因半數(shù)有效劑量(ED50)，可以保證滿意的麻醉效果的前提下減少羅哌卡因的用藥，縮短麻醉的起效時間，在保證麻醉效果及治療有效性的同時，可以減少局麻藥的用量，降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，值得在臨床推廣應(yīng)用。