姜 萍，劉文軍，羅 敏，謝 剛

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000)

直腸癌是消化道系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤，隨著人民生活水平的提高，我國直腸癌的發(fā)病率逐年升高。根治性手術(shù)仍是治療直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)( NCCN) 指南中提出，對于屬于進(jìn)展期 T3 及以上的直腸癌患者應(yīng)先進(jìn)行術(shù)前新輔助化療[1]。通過術(shù)前分期檢查，可以盡量準(zhǔn)確了解腫瘤侵犯范圍，從而選擇最合適患者的治療方案，提高直腸癌療效[2]。本研究探討3.0 T高分辨率磁共振成像(HR-MRI)結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)在直腸癌術(shù)前T分期中應(yīng)用價值，為準(zhǔn)確判斷術(shù)前T分期，制定合理的臨床治療方案提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年8月至2017年12月我院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌的67例患者，男48例，女16例，年齡41～87歲[(58.64±3.65)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理、細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性直腸癌；②初次入院，未接受過任何治療；③MRI資料完整；④自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受新輔助治療；②既往有盆腔手術(shù)史；③MRI圖像不清晰影響診斷者。

1.2檢查方法采用SIEMENS Verio 3.0 T Tim磁共振儀和體部表面線圈。檢查前1小時自肛門注射開塞露2～3支，以徹底排空大便，方便檢查。在無相關(guān)禁忌證(青光眼、前列腺過度肥大或嚴(yán)重心臟病)的情況下，檢查前半小時肌肉注射鹽酸山莨菪堿(645-2)10 mg，使腸道處于低張狀態(tài)。囑患者仰臥位，頭先進(jìn)。MRI序列包括：非抑脂常規(guī) T2 WI(TR/TE=3470 ms/48 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm)和T1 WI(TR/TE=842 ms/18 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm)，矢狀位、冠狀位高分辨率非抑脂T2WI(TR/TE=6000 ms/102 ms，層厚2 mm，層間距0.4 mm)，橫軸位高分辨率非抑脂T2WI(TR/TE=4400 ms/101 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm)，抑脂T2WI(TR/TE=5600 ms/97 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm)。定位采用矢狀位T2WI，橫軸位T2WI垂直于矢狀位病變段腸壁，斜冠狀位T2WI平行于矢狀位病變段腸壁。橫軸位DWI采用SE-EPI(單次激發(fā)平面回波成像)序列，TR/TE=6400 ms/72 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm，b值取0、1000 s/mm2。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)參照 2011 年 NCCN 指南中直腸癌TN分期標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分期：①T1期：僅在黏膜層及黏膜下層存在腫瘤侵襲，表現(xiàn)為腸壁的局部增厚；②T2 期：腫瘤已侵犯到固有肌層，表現(xiàn)為外層結(jié)構(gòu)清晰的彌漫性腸壁增厚；③T3 期：腫瘤侵襲已超過固有肌層，表現(xiàn)為漿膜面模糊的增厚；④T4 期：腫瘤已侵犯周圍器官、組織。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生共同閱片，了解腫瘤位置、信號特征、侵犯情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，如果存在異議，經(jīng)討論達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件對MRI術(shù)前T分期結(jié)果與術(shù)后病理T分期結(jié)果進(jìn)行Kappa診斷一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前HR-MRI評估直腸癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果比較以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，本組術(shù)前HR-MRI診斷直腸癌T分期總符合率為85.1%，其中T1～T2期的準(zhǔn)確度、敏感性、特異性分別為85.07%、83.30%、88.00%；T3期準(zhǔn)確度、敏感性、特異性分別為85.07%、84.20%、85.40%；T4期準(zhǔn)確度、敏感性、特異性均為100%，見表1。

表1 術(shù)前HR-MRI直腸癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果比較 (n)

2.2術(shù)前HR-MRI結(jié)合DWI評估直腸癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果比較以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前HR-MRI結(jié)合DWI診斷直腸癌T分期總符合率為92.5%，其中T1～T2期的準(zhǔn)確度、敏感性、特異性分別為92.54%、92.86%、92.00%；T3期準(zhǔn)確度、敏感性、特異性分別為92.54%、89.47%、93.75%；T4期準(zhǔn)確度、敏感性、特異性均為100%，見表2。

表2 術(shù)前HR-MRI結(jié)合DWI分期直腸癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果(n)

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)中較常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有逐漸上升趨勢，發(fā)病年齡也明顯提前[4]。根治性手術(shù)治療仍是治療直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中指出，對于屬于T3及其以上的直腸癌患者應(yīng)先進(jìn)行術(shù)前新輔助化療[1]。故準(zhǔn)確的術(shù)前分期是制定直腸癌治療方案及判斷預(yù)后的關(guān)鍵。

目前用于直腸癌術(shù)前分期的主要方法有超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)、計算機(jī)X線斷層掃描(CT)和MRI。從準(zhǔn)確率來說，雖然EUS術(shù)前T分期的敏感性達(dá)到95%、特異性有80%[5]，但存在一定的局限性，在國內(nèi)，大多數(shù)直腸癌患者確診時已經(jīng)是中晚期，腫瘤體積較大堵塞腸腔，影響了EUS的使用。CT主要用于判斷M分期，MRI時目前直腸癌TN分期最主要的方法，MRI對腸壁浸潤突破肌層的局部進(jìn)展期直腸癌分期準(zhǔn)確性更高，對于評估腫瘤與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)方面也有著EUS和CT所不具備的優(yōu)勢，MRI可以評估腫瘤與環(huán)周切緣(CRM)的關(guān)系[6]，CRM可作為中低位直腸癌局部復(fù)發(fā)風(fēng)險及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo)之一[7]。

HR-MRI成像非脂肪抑制T2WI成像為最適合識別直腸壁解剖的序列，因直腸周圍的脂肪組織形成良好的天然對比，所以選用非脂肪抑制T2WI，而不是脂肪抑制T2WI[7]。直腸壁在MRI圖像上包括內(nèi)層高信號(代表黏膜層和黏膜下層)、中間低信號(代表肌層)、外部高信號(代表直腸周圍脂肪)。固有肌層為較薄的一層低信號，因此在MRI上很難區(qū)別直腸癌T1期和T2期，大多數(shù)情況下，T1、T2期直腸癌治療方案基本相同，即不需要術(shù)前放化療，T1、T2期腫瘤局限于腸壁，預(yù)后較好[7]，所以本研究將T1、T2期腫瘤歸于一組統(tǒng)計。T3期，腫瘤超出固有肌層，在MRI圖像上顯示為腫瘤突破直腸壁邊緣的低信號線，可以與T1、T2期腫瘤鑒別，但也會出現(xiàn)過度分期的情況，部分T2期腫瘤邊緣因促纖維增生性反應(yīng)致腸周毛刺狀、條索狀異常信號突入直腸周圍脂肪間隙，難與含腫瘤的纖維化反應(yīng)相鑒別[8]，本研究中單獨(dú)HR-MRI圖像就出現(xiàn)T1-2期過度分期到T3期3例。T4期，腫瘤侵犯腹膜臟層、鄰近器官及肛提肌。本組研究HR-MRI對直腸癌T1-T2期、T3期、T4期敏感性分別為83.30%、84.20%、100.00%，與病理結(jié)果具有較高的一致性，與劉海博等[9]的研究相似。

DWI是磁共振功能成像的一種，通過測量水分子的擴(kuò)散來反映組織細(xì)胞和細(xì)胞膜的完整性。是一種無創(chuàng)性的成像技術(shù)，無需注入造影劑、示蹤劑，也無放射性。與正常組織或良性腫瘤相比，惡性腫瘤細(xì)胞密度更高、細(xì)胞間隙更小、腫瘤組織中水分子的擴(kuò)散程度更小，從而在DWI上形成高信號，因而DWI對組織病理特征的鑒別敏感性較高，有助于鑒別直腸周圍間隙的促纖維增生性反應(yīng)還是含腫瘤的纖維化反應(yīng)[10]，有助于T2期和T3期直腸癌的鑒別，但DWI圖像分辨率較低，不能較清晰地顯示局部結(jié)構(gòu)。所以本組研究中，我們比較HR-MRI結(jié)合DWI和單獨(dú)HR-MRI對直腸癌分期診斷準(zhǔn)確性，兩者分別為85.1%、92.5%，其準(zhǔn)確性、敏感性、特異性雖然沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異，但結(jié)果顯示HR-MRI結(jié)合DWI與病理結(jié)果的一致性高于單獨(dú)HR-MRI，與Feng等[11]、叢冠寧等[12]的研究一致，表明了DWI序列是常規(guī)序列及HR-MRI序列檢查直腸癌的必要補(bǔ)充。

對于直腸癌術(shù)前分期來說，MRI無疑是目前不可替代的，隨著閱片經(jīng)驗(yàn)的提升和影像技術(shù)的發(fā)展，DWI與HR-MRI相結(jié)合的多序列應(yīng)用的方法，可以很好地解決單獨(dú)應(yīng)用在T分期中的缺陷，提高診斷的敏感性和特異性，有助于臨床治療方案的選擇。