肖九長(zhǎng)，謝海燕，鐘樹妹

(贛州市人民醫(yī)院，1、檢驗(yàn)科；2、內(nèi)分泌科，江西 贛州 341000)

原發(fā)性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism，PA），是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，是一種以低血清鉀或正常血清鉀、高血漿醛固酮、低血漿腎素、高血壓為主要特點(diǎn)的繼發(fā)性高血壓；該病較原發(fā)性高血壓臨床癥狀嚴(yán)重，易導(dǎo)致并發(fā)癥[1]。據(jù)報(bào)道，5～13%的高血壓病人會(huì)發(fā)生PA，同時(shí)PA病人中心血管并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)14～35%[2]。由于PA的病因明確，對(duì)該病進(jìn)行早期診斷并積極治療可有效改善患者的臨床癥狀，有的可徹底根治，因此，對(duì)PA篩查及診斷的方法學(xué)研究受到越來越廣泛的關(guān)注。

2008年歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)等5個(gè)國(guó)際學(xué)會(huì)共同制訂了PA診治指南，提高PA篩查和診斷水平，明顯提高了PA在高血壓人群中的診出率[3]。PA的診斷包括篩查、確診和鑒別診斷三個(gè)流程，其中基于血漿醛固酮（SAC）與腎素活性（PRA）比值（ARR）的分子標(biāo)記物檢測(cè)被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。低血清鉀是PA的主要臨床表現(xiàn)之一，它與葡萄糖耐量試驗(yàn)中的胰島素曲線下面積呈正相關(guān)，因此提示低血清鉀可能通過引起胰島素分泌下降而參與PA疾病的發(fā)生發(fā)展過程[4]。本文以PA患病組和非PA高血壓患者組為試驗(yàn)材料，測(cè)定血漿ARR比值與血清鉀濃度在這兩組間的差異，同時(shí)分析了它們對(duì)PA疾病的臨床診斷意義。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2011年2月至2014年10月由本院內(nèi)分泌代謝病科收治的PA患者66例，男性32例，女性34例，年齡26～61歲，平均年齡為41.2±8.5歲。PA患者滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓[血壓≥140/90mmHg，或服用降壓藥物]，伴或不伴低血鉀；②篩查試驗(yàn)：兩次基礎(chǔ)醛固酮腎素活性比值(aldosterone-to-renin ratio，ARR)＞25[5]；③確診試驗(yàn)：下述條件至少滿足一項(xiàng)：(A)立臥位試驗(yàn)立位后醛固酮升高小于30%；(B)立臥位試驗(yàn)立位后血漿腎素活性(plasma renin activity，PRA)≤1ng/ml·h[6]。均進(jìn)行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)和高鈉試驗(yàn)，測(cè)定前停止服用抗高血壓藥物7d以上[7]。同時(shí)收集原發(fā)性高血壓（EH）患者58例作為對(duì)照組，男性26例，女性32例，年齡介于29～59歲，平均年齡為40.5±7.9歲，原發(fā)性高血壓按2003年版美國(guó)高血壓防治指南(JNC7)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[8]。患者的入組依據(jù)為2005年中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者均排除原發(fā)性醛固酮增多癥以外的繼發(fā)性高血壓、甲狀腺功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、嚴(yán)重肝和腎功能不全、心腦血管事件、創(chuàng)傷、腫瘤、自身免疫性疾病及急慢性感染患者。兩組患者之間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腹圍、入院舒張壓、三酰甘油及空腹血糖差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 儀器與方法 腎素活性 （PRA）和血醛固酮（SAC）采用放射免疫法，儀器為中科中佳的γ放射免疫計(jì)數(shù)儀，型號(hào)GC-1200，使用北京北方生物技術(shù)研究所有限公司生產(chǎn)的試劑及校準(zhǔn)品，腎素為國(guó)藥準(zhǔn)X10950162，醛固酮為國(guó)藥準(zhǔn)X10950165。血清鉀測(cè)定采用直接離子選擇電極法，在貝克曼庫(kù)爾特AU5821全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定。具體操作參照各公司的儀器及試劑說明書進(jìn)行。

1.3 標(biāo)本 所有患者及對(duì)照組的標(biāo)本均在清晨空腹采集臥位靜脈血（保證靜臥時(shí)間≥8h）及站立4h后采集立位靜脈血各3ml。PRA使用特殊抗凝管，冰袋運(yùn)送標(biāo)本并用低溫離心機(jī)分離血漿[9]，SAC使用肝素管，血清鉀使用不加抗凝劑的普通試管。

2 結(jié)果

2.1 血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度分析 本研究中各組血漿ARR比值與血清鉀濃度見表1。PA組的平均臥位PRA和臥位SAC含量分別為1.12±0.46ng/dL 和 23.46±4.35ng/ml·h， 均顯著高于 EH對(duì)照組（P＜0.05）。 臥位 ARR（SAC/PRA）比值在 PA組和EH組中分別為203.47±50.23和21.31±5.78，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。PA組的血清鉀水平為2.76±0.72mmol/L，顯著低于EH對(duì)照組（4.84±0.82mmol/L，P＜0.01）。 臥 位 ARR 與 立 式ARR 的相關(guān)系數(shù)為 0.42（P＜0.05）。

表1 各組臥位ARR比值與血清鉀濃度比較

2.2 不同檢測(cè)指標(biāo)的靈敏度、特異性、診斷符合率血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度對(duì)PA診斷的靈敏度、特異性和診斷符合率見表2。以臥位ARR比值為112.0作為臨界值，診斷PA的靈敏度為92.42%，特異性為87.93%，診斷符合率為90.32%；血清鉀若以2.67作為臨界值，其靈敏度為78.79%，特異性為93.10%，診斷符合率為85.48%；聯(lián)合臥位ARR與血清鉀濃度進(jìn)行診斷時(shí)，靈敏度為98.48%，特異性為86.20%，診斷符合率為92.74%。血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PA診斷的靈敏度顯著高于單獨(dú)測(cè)定血漿臥位 ARR 和血清鉀，P＜0.01。

表2 血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度檢測(cè)的靈敏度、特異性和診斷符合率比較

3 討論

PA患者腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留并排鉀，血容量增多，抑制了腎素活性，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血清鉀綜合征群。王紅梅等（2011）依據(jù)PA患者的臨床資料分析了糖代謝紊亂的患病情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國(guó)PA患者糖代謝紊亂的患病率為30.5%，既高于普通人群的25.2%，又高于原發(fā)性高血壓人群的28.9%[7]。PA發(fā)生機(jī)制可能在于患者體內(nèi)高濃度的醛固酮阻斷了胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而抑制了前單核細(xì)胞胰島素受體的表達(dá)及其胰島素的結(jié)合作用[10]；同時(shí)，醛固酮分泌增多并活化離子通道，增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮主細(xì)胞的泌鉀能力，導(dǎo)致細(xì)胞外鉀濃度降低。因此，血漿ARR比值（SAC/PRA）與鉀離子濃度被認(rèn)為是PA患者中的重要分子標(biāo)記物，被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

李芳等通過受試者工作曲線研究了ARR對(duì)PA疾病診斷的臨床價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臥位ARR的曲線下面積達(dá)到0.991，而立位ARR的曲線下面積為0.988，推薦臥位時(shí)最佳ARR切點(diǎn)為112.06，而立位時(shí)最佳ARR切點(diǎn)為36.61[11]。李東曉等測(cè)定了PA患者的尿鉀/血清鉀（UPP）和尿鉀/血清鉀平方（UPPP）的濃度，并聯(lián)合ARR比值對(duì)臨床診斷效果進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PA組的UPP和UPPP及ARR均高于原發(fā)性高血壓組（P＜0.05），依據(jù)ROC曲線下面積分析，UPP和UPPP在篩查PA方面均有一定的臨床意義，但UPPP的預(yù)測(cè)更接近于ARR[12]。血漿ARR比值與血清鉀濃度也被聯(lián)合用于PA疾病的臨床診斷，其ARR比值診斷PA的靈敏度為96.36%，特異性為98%，準(zhǔn)確性為98.15%[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，ARR比值在PA組中顯著高于對(duì)照組，而血清鉀水平則顯著低于對(duì)照組，兩者具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。與血清鉀水平相比，血漿臥位ARR比值對(duì)PA疾病的診斷具有更高的診斷符合率。

本研究通過檢測(cè)血漿臥位ARR比值與血清鉀濃度，探討了它們作為PA臨床診斷分子標(biāo)志物的可靠性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ARR比值與血清鉀濃度均可用于RA疾病的臨床診斷，但將兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)具有更好的檢測(cè)效果。本結(jié)果顯示：血漿醛固酮/腎素活性比值與血清鉀聯(lián)合檢測(cè)有助于提高PA的臨床診斷診斷符合率，以便臨床及早采取有效治療措施改善患者預(yù)后。