史躍杰，陳麗敏

(1、漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院兒科，河南 漯河462000；2、漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院骨二科，河南 漯河 462300)

隨著臨床科技的發(fā)展與現(xiàn)代新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，采用機(jī)械輔助通氣可有效提高新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的成活率，在預(yù)防新生兒肺泡塌陷、改善通氣功能的同時也可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (ventilator-associated pneumonia，VAP)和呼吸機(jī)所致肺損傷等一些并發(fā)癥[1]。經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查顯示，患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的新生兒住院時間增加，治療費用增加，并且給患兒帶來嚴(yán)重不良預(yù)后甚至死亡[2]。而患兒機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生、發(fā)展的重要病理過程[3]?，F(xiàn)筆者通過分析不同預(yù)后的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新生兒血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子的變化，探究上述指標(biāo)對預(yù)后評估的價值，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年5月我院收治需采用呼吸機(jī)輔助通氣并確診為醫(yī)院獲得性肺炎新生兒63例，檢測其血清及支氣管肺泡灌洗液 （BALF）中 IL-2、IL-6、IL-8 及 TNF-α 的水平，并按照其最終預(yù)后情況分為預(yù)后良好組 （n=41）與預(yù)后不良組（n=22），入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患兒均符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即機(jī)械通氣48h以上，聽診可聞肺部濕啰音，胸部影像學(xué)顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤性病灶，或體溫≥38℃、外周血白細(xì)胞＞10×109/L；⑵患兒臨床資料完整；⑶患兒家屬簽署知情同意書。其中預(yù)后良好組患兒男 24例，女 17例，平均孕周（33.85±4.28）周，出生（3.25±1.80）d，平均體質(zhì)量（30.15.47±154.28）g，平均帶管時間（105.48±46.33）h；預(yù)后不良組患兒男 13 例，女 9 例，平均孕周（34.08±4.22）周，出生（3.10±1.12）d，平均體質(zhì)量（3064.41±129.80）g，平均帶管時間（103.55±59.75）h，兩組患兒一般臨床資料經(jīng)基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本實驗經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 血清與支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本收集所有患兒均在確診為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎后立即抽取股靜脈血1.5ml，高速離心后取上清液，置于-20℃環(huán)境保存，患兒在纖支鏡引導(dǎo)下行支氣管肺泡灌洗術(shù)并在無菌操作下通過氣管插管通入無菌生理鹽水1ml/kg，采用人工氣囊加壓抽吸患兒氣管分泌物于負(fù)壓管中，并使用0.5ml無菌生理鹽水將標(biāo)本沖入試管中，高速離心后取上清液，置于-20℃環(huán)境保存。

1.2.2 血清與BALF中相關(guān)炎癥因子水平檢測 L-2、IL-6、IL-8及TNF-α的水平均采用ELISA法檢測，相關(guān)試劑盒均購自美國ESBlab公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子水平以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，采用受試者操作特性曲線（ROC）分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新生兒血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子對預(yù)后的評估價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血清炎癥因子水平比較 預(yù)后不良患兒血清IL-6、IL-8及TNF-α的水平明顯高于預(yù)后良好患兒的（P＜0.05），預(yù)后不良患兒血清IL-2水平明顯低于預(yù)后良好患兒的（P＜0.05），結(jié)果見表1。

2.2 兩組患兒BALF中炎癥因子水平比較 預(yù)后不良患兒BALF中除TNF-α水平與預(yù)后良好組患兒的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），IL-6、IL-8 的水平均明顯高于預(yù)后良好患兒的（P＜0.05），預(yù)后不良患無IL-2水平明顯低于預(yù)后良好患兒的 （P＜0.05），結(jié)果見表 2。

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新生兒血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子對預(yù)后評估的價值分析 進(jìn)一步ROC曲線分析血清中IL-6預(yù)估患兒預(yù)后不良的敏感度與特異度最高，BALF中IL-2預(yù)估患兒預(yù)后不良的敏感度與特異度最高，結(jié)果見表3、圖1。

圖1 血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新生兒預(yù)后評估的ROC曲線

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣≥48或在撤機(jī)拔管后48h內(nèi)發(fā)生相關(guān)性肺部炎癥反應(yīng)[4]，VAP是醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室常見的院內(nèi)感染，調(diào)查顯示由于新生兒尤其是出生體質(zhì)量極低的早產(chǎn)兒由于機(jī)體免疫功能不完善，極易受到感染，發(fā)展中國家新生兒重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率為42.8%，其中病死率為16.4%[5，6]。目前臨床上尚無VAP病情嚴(yán)重程度的監(jiān)測指標(biāo)，通常通過標(biāo)準(zhǔn)的微生物培養(yǎng)技術(shù)動態(tài)監(jiān)測以確定其病情發(fā)生發(fā)展情況，但生物培養(yǎng)技術(shù)至少需要24才可獲得結(jié)果，嚴(yán)重延誤了臨床醫(yī)生對患兒病情以及預(yù)后情況的評估[7，8]?，F(xiàn)筆者通過分析不同預(yù)后的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新生兒血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子的變化，探究上述指標(biāo)對預(yù)后評估的價值。

表1 兩組患兒血清炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組患兒血清炎癥因子水平比較（±s）

注：治療后兩組血清炎癥因子 IL-2、IL-6、IL-8 水平比較，t=6.042、7.383、7.618、3.501，P＜0.05。

84.57±22.10 108.73±32.41組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組例數(shù)41 22 IL-2（mg/L） IL-6（mg/L） IL-8（pg/ml） TNF-α(ng/L)3.08±0.79 1.94±0.54 258.63±35.19 336.94±48.16 4512.63±564.70 5588.62±471.39

表2 兩組患兒BALF中炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患兒BALF中炎癥因子水平比較（±s）

注：治療后，兩組 BALF 中 IL-2、IL-6、IL-8 水平比較，t=5.287、11.856、18.561，P＜0.05。

75.55±13.58 80.62±17.44組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組例數(shù)41 22 IL-2（mg/L） IL-6（mg/L） IL-8（pg/ml） TNF-α(ng/L)2.31±0.35 1.74±0.50 176.30±34.25 294.74±43.77 3012.96±432.54 5246.17±495.69

表3 血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎新生兒預(yù)后評估的價值分析

本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良患兒血清IL-6、IL-8及TNF-α的水平明顯高于預(yù)后良好患兒的，預(yù)后不良患兒血清IL-2水平明顯低于預(yù)后良好患兒的，BALF中IL-6、IL-8的水平均明顯高于預(yù)后良好患兒的，預(yù)后不良患兒IL-2水平明顯低于預(yù)后良好患兒的，說明預(yù)后不同患兒的血清和BALF中的相關(guān)炎癥因子水平是不同的，患兒機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生、發(fā)展的重要病理過程，在整個肺部炎癥導(dǎo)致肺損傷的復(fù)雜過程中，肺組織以及相關(guān)外周循環(huán)中的炎癥細(xì)胞，而細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子超家族、干擾素、趨化因子、生長因子等是由免疫細(xì)胞及組織細(xì)胞分泌通過調(diào)節(jié)細(xì)胞生長與調(diào)控免疫應(yīng)答發(fā)揮免疫作用[9，10]。本實驗所選取的IL-8是由內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等產(chǎn)生的前炎癥介質(zhì)，當(dāng)肺部發(fā)生感染時，肺泡巨噬細(xì)胞與支氣管上皮細(xì)胞受到刺激，大量產(chǎn)生IL-8，趨化和激活中性粒細(xì)胞于感染損傷部位，發(fā)揮免疫作用[11，12]。TNF-α在細(xì)胞膜內(nèi)以糖蛋白的形式存在的由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)之一，具有殺傷腫瘤細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)、參與炎癥的發(fā)生等作用，濃度較低的TNF-α對炎癥細(xì)胞具有抑制殺傷的作用，但高濃度TNF-α具有刺激細(xì)胞因子的釋放，并介導(dǎo)全身性炎癥反應(yīng)，在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生時，可加重患兒肺部受損嚴(yán)重程度[13]，但在本實驗中預(yù)后不良患兒BALF中除TNF-α水平與預(yù)后良好組患兒的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故不再進(jìn)行比較。

ROC曲線分析血清中IL-6預(yù)估患兒預(yù)后不良的敏感度與特異度最高，IL-6是由Th2細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的促炎因子，患兒肺部出現(xiàn)感染或發(fā)生損傷時，IL-6分泌增加，并啟動免疫應(yīng)答，發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)[14，15]。實驗結(jié)果中BALF中IL-2預(yù)估患兒預(yù)后不良的敏感度與特異度最高。IL-2是T細(xì)胞免疫反應(yīng)中的核心生長因子，具有促進(jìn)細(xì)胞因子產(chǎn)生，增強(qiáng)各類免疫細(xì)胞活性的效用[16]。

綜上所述，干預(yù)前可通過檢測其血清及支氣管肺泡灌洗液中IL-2、IL-6、IL-8的水平對患兒預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)估，注意調(diào)整預(yù)估情況不佳患兒的治療方案，降低患兒病死率。