劉作民 ，張寒冰 ，盧文士 ，張則才 ，吳濤 ，杜國(guó)明

(1、鶴壁市人民醫(yī)院普外科，河南 鶴壁 458030；2、鶴壁煤業(yè)（集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院ICU，河南 鶴壁 458030)

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床各科室的推廣應(yīng)用，采用腹腔鏡下行肝切除術(shù)作為臨床上治療良惡性肝臟腫瘤、肝內(nèi)膽總管結(jié)石等肝臟疾病的案例越來(lái)越常見(jiàn)。相較常規(guī)開(kāi)腹式手術(shù)，兩者各有優(yōu)劣，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，兩種手術(shù)術(shù)后患者都可能出現(xiàn)急性代謝性應(yīng)激反應(yīng)，并損傷相應(yīng)部位細(xì)胞與組織，影響患者預(yù)后[2]。筆者選取血清皮質(zhì)醇與外周淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行觀察，以衡量術(shù)后患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度和體內(nèi)急性感染嚴(yán)重程度[3，4]，現(xiàn)筆者通過(guò)比較我院不同手術(shù)方案 （開(kāi)腹式肝切除手術(shù)與腹腔鏡下行肝切除術(shù)）患者的臨床資料，以及不同組患者體內(nèi)血清皮質(zhì)醇、外周淋巴細(xì)胞亞群的變化，旨在求證腹腔鏡下行肝切除術(shù)可行性，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2016年12月我院行肝切除術(shù)患者68例臨床數(shù)據(jù)資料，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為腹腔鏡組（n=36）與開(kāi)腹組（n=32），納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床資料完整；⑵無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎等嚴(yán)重疾??；⑶完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)轉(zhuǎn)院者。其中腹腔鏡組患者36例，男31例，女5例，均屬于ASA Ⅱ-Ⅲ，平均年齡（42.31±5.66）歲，其中原發(fā)性肝癌16例，肝囊腫7例，肝血管瘤7例，肝內(nèi)膽總管伴膽囊結(jié)石6例；開(kāi)腹組患者32例，男28例，女4例，均屬于ASAⅡ-Ⅲ，平均年齡 （40.98±7.43）歲，其中原發(fā)性肝癌13例，肝囊腫5例，肝血管瘤7例，肝內(nèi)膽總管3例，肝內(nèi)膽總管伴膽囊結(jié)石4例；兩組患者年齡、性別比例、ASA等級(jí)等臨床資料經(jīng)基線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組患者行腹腔鏡下肝切除術(shù)，切除部位與大小根據(jù)患者實(shí)際情況確定，具體手術(shù)步驟參照參考文獻(xiàn)[2]，開(kāi)腹組患者行麻醉后開(kāi)腹肝切除術(shù)，具體手術(shù)步驟參照參考文獻(xiàn)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院總時(shí)間。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)氣腹、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連、血壓升高，心率加快，心律不齊等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、2、3d血清皮質(zhì)醇、外周淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院總時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)1例氣腹，開(kāi)腹組患者術(shù)后出現(xiàn)1例創(chuàng)口出血與1例腹腔粘連術(shù)后并發(fā)癥，但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、總住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組的（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院總時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇水平比較兩組患者術(shù)后1、2d血清皮質(zhì)醇水平均高于術(shù)前（P＜0.05），而腹腔鏡組患者術(shù)后3d皮質(zhì)醇水平與術(shù)前相當(dāng)（P＞0.05），開(kāi)腹組患者術(shù)后第3d血清皮質(zhì)醇水平仍高于術(shù)前 （P＜0.05），開(kāi)腹組患者術(shù)后1、2、3d血清皮質(zhì)醇水平均高于腹腔鏡組的 （P＜0.05）；結(jié)果見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 兩組患者術(shù)后 1d的 CD3+、CD4+均低于術(shù)前（P＜0.05）， 腹腔組患者術(shù)后第 2、3d CD3+、CD4+與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而開(kāi)腹組患者術(shù)后 1、2、3d 的 CD3+、CD4+水平均低于術(shù)前與同時(shí)期腹腔鏡組的（P＜0.05），兩組患者術(shù)后CD8+與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

肝癌是起源于肝臟上皮組織或肝臟間葉組織中的臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，早期肝癌臨床癥狀不明顯缺乏特異性，部分患者確診時(shí)均為中晚期[5]。肝部分切除術(shù)主要通過(guò)清除病灶治療患者，該術(shù)式的途徑有傳統(tǒng)開(kāi)腹及腹腔鏡技術(shù)兩種，而傳統(tǒng)使用的開(kāi)腹手術(shù)具有術(shù)野清晰、利于切除效果，但由于其創(chuàng)口較大，開(kāi)放式手術(shù)環(huán)境加大了患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；而腹腔鏡下輔助肝切除術(shù)具有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)執(zhí)刀醫(yī)師操作技術(shù)要求極高[5]，且受到肝臟周?chē)鷱?fù)雜結(jié)構(gòu)影響，現(xiàn)就兩種術(shù)式免疫功能影響進(jìn)行探究。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清皮質(zhì)醇（nmol/L）比較（±s）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清皮質(zhì)醇（nmol/L）比較（±s）

注：與術(shù)前相比，αP＜0.05，βP＞0.05。

組別腹腔鏡組開(kāi)腹組t值P值例數(shù)36 32術(shù)前 術(shù)后1d 226.68±41.02 232.27±58.78 0.46＞0.05 394.75±75.22α 486.35±114.08α 3.95＜0.05術(shù)后2d 術(shù)后3d 296.53±55.44α 399.42±87.50α 5.86＜0.05 233.47±87.01β 324.31±91.08α 4.20＜0.05

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

注：與術(shù)前相比，αP＜0.05，βP＞0.05。

組別 例數(shù)腹腔鏡組開(kāi)腹組t值P值36 32 CD3+（%）術(shù)前 術(shù)后1d 58.02±4.83 57.98±4.67 0.035＞0.05 55.78±3.42α 51.26±3.01α 5.75＜0.05術(shù)后2d 57.89±4.35β 50.22±3.57α 7.89＜0.05 CD4+（%）術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后3d 58.14±5.23β 53.19±3.68α 4.46＜0.05 36.35±4.18 37.05±4.05 0.70＞0.05 33.48±5.92α 29.27±4.77α 3.20＜0.05 35.89±4.10β 31.79±3.85α 4.24＜0.05 36.14±5.84β 33.60±4.11α 2.05＜0.05

續(xù)表3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

續(xù)表3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

注：與術(shù)前相比，αP＜0.05，βP＞0.05。

組別 例數(shù)CD8+（%）腹腔鏡組開(kāi)腹組t值P值36 32術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后3d 28.37±2.18 27.93±3.60 0.62＞0.05 27.98±3.16β 27.22±3.37β 0.96＞0.05 28.69±4.12β 28.02±3.17β 0.74＞0.05 28.14±4.44β 27.61±3.54β 0.54＞0.05

本研究所選用的外周淋巴細(xì)胞亞群在臨床上具有指示患者細(xì)胞免疫功能強(qiáng)弱的作用，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生轉(zhuǎn)移均與各個(gè)免疫環(huán)節(jié)有關(guān)[7]。廖媛等人[8]采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)69例中晚期肝癌患者外周血淋巴細(xì)胞亞群的比例，發(fā)現(xiàn)與健康人相比，中晚期肝癌患者外周血Th1、Th17以及Treg比例均顯著升高；與早期肝癌患者相比，中晚期肝癌患者外周血Th17細(xì)胞與Tc1細(xì)胞比例明顯異于早期肝癌患者，故認(rèn)為，中晚期肝癌患者外周血淋巴細(xì)胞亞群的平衡可隨著腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)紊亂，提示腫瘤可能通過(guò)多種機(jī)制影響機(jī)體的免疫功能發(fā)生轉(zhuǎn)移或生長(zhǎng)，

林澤偉等人[9]則通過(guò)分析肝癌患者癌組織內(nèi)淋巴細(xì)胞亞群，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者腫瘤組織中，CD3^＋CD8^＋T 細(xì)胞所占的比例下降，CD3^＋CD4^＋T細(xì)胞所占比例升高，CD3^＋CD4^＋/CD3^＋CD8^＋顯升高，表現(xiàn)為腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中T細(xì)胞亞群失調(diào)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1d的CD3+、CD4+均低于術(shù)前，腹腔組患者術(shù)后第2、3d CD3+、CD4+與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后CD8+與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明無(wú)論是開(kāi)腹式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對(duì)CD8+的水平影響都不大，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者CD3+、CD4+影響小于開(kāi)腹式手術(shù)，而T淋巴細(xì)胞亞群在機(jī)體各個(gè)免疫緩解中發(fā)揮著重要作用，其中CD4+、CD8+反映了機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)能力[10]，若機(jī)體免疫功能下降不利于患者術(shù)后抗感染能力[11]。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后1、2d血清皮質(zhì)醇水平均高于術(shù)前，而腹腔鏡組患者術(shù)后3d皮質(zhì)醇水平與術(shù)前相當(dāng)，開(kāi)腹組患者術(shù)后1、2、3d血清皮質(zhì)醇水平均高于腹腔鏡組的，皮質(zhì)醇作為一種可反饋機(jī)體創(chuàng)傷及應(yīng)激強(qiáng)度的內(nèi)源性激素[12]，患者由于手術(shù)創(chuàng)傷后通常出現(xiàn)皮質(zhì)醇升高的現(xiàn)象，也屬于正常反應(yīng)[13]，可用于手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)刺激的強(qiáng)弱指標(biāo)，皮質(zhì)醇激素越高，表明機(jī)體受到創(chuàng)傷的程度越深，而微創(chuàng)性有利于減少術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，增加了肝切除術(shù)安全性[14]。

從術(shù)后效果來(lái)看，腹腔鏡組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、總住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組的，說(shuō)明腹腔鏡下行肝切除術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但實(shí)際應(yīng)用中，腹腔鏡行肝臟部分切除存在手術(shù)視野有效，而肝臟由于其解剖位置周?chē)苊懿?，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)主要醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與手法要求極高[15]，而開(kāi)腹式手術(shù)雖然對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)影響大于腹腔鏡輔助手術(shù)，但由于其視野清晰，可有效避免術(shù)中誤傷局部血管而引發(fā)的術(shù)中大出血[16]，故臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，與自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與熟練程度綜合評(píng)價(jià)后選擇最為合適的手術(shù)方式。

綜上所述，腹腔鏡下行肝切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者血清皮質(zhì)醇、細(xì)胞免疫能力影響更小，有助于患者術(shù)后康復(fù)。