譚慕華　譚琳

【摘 要】目的：促進(jìn)合理用藥，落實(shí)醫(yī)療核心制度，提升藥師專業(yè)價值。方法：收集整理2017年1月1日-2017年12月31日，貴州省人民醫(yī)院門診西藥房藥師干預(yù)后的不合理處方，對其進(jìn)行分類研究。結(jié)果：不合理處方類型分7類，總數(shù)2044張，涉及33個科室，藥師干預(yù)效果總體較好。結(jié)論：藥師應(yīng)嚴(yán)格履行審方職能，對不合理處方積極干預(yù)，協(xié)助規(guī)范臨床超說明書用藥現(xiàn)象。

【關(guān)鍵詞】審方；合理用藥；超說明書用藥

【中圖分類號】R969.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--01

隨著醫(yī)療體制改革的日益深入及人們醫(yī)療保健意識的逐漸增強(qiáng)，確保患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)已成為每位藥學(xué)工作者的主要任務(wù)。處方是指由注冊醫(yī)師在診療過程中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱“藥師”）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師踐行藥學(xué)服務(wù)的重要文件，具有法律、技術(shù)等多方面意義[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國臨床不合理用藥處方占其總量的17%-37%[2]，且全球約有1/3的患者因不合理用藥死亡[3]?！短幏焦芾磙k法》第五章第35、36條明確規(guī)定，藥師在調(diào)配處方前，應(yīng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，并將審核后認(rèn)為存在用藥不適宜的情況告知處方醫(yī)生，請其確認(rèn)或重新開方[1]。此外，《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[4]明確指出，藥師對醫(yī)生處方調(diào)劑前應(yīng)進(jìn)行有效的審核干預(yù)，以確保患者合理、安全用藥。處方審核中，醫(yī)師是處方的開具者，藥師是處方審核的執(zhí)行者。[5].藥師的調(diào)劑工作不僅包括藥品咨詢和醫(yī)師合理用藥咨詢等，同時也是保障患者安全用藥的重要職責(zé)[6]。本文通過分析我院2017年全年門診藥師審核干預(yù)的不合理處方，將其歸納分類，通過實(shí)例說明干預(yù)效果，肯定了藥師審方為患者合理用藥帶來的積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者整理了2017年1月1日-2017年12月31日期間，門診西藥房有記錄的藥師發(fā)藥審方時干預(yù)的不合理處方（包括成人處方、小兒處方、精麻藥品處方），共涉及33個臨床科室，總數(shù)2044張。

1.2 方法 對這2044張不合理處方進(jìn)行分類歸納，并統(tǒng)計不合理處方項、涉及的前五名科室及藥師的干預(yù)情況。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方項統(tǒng)計藥師在發(fā)藥時按照相關(guān)法律法規(guī)審方，發(fā)現(xiàn)不合理處方后積極進(jìn)行干預(yù)，并將干預(yù)后的處方回收裝訂，登記具有代表性的不合理處方。

2.2 不合理處方項分析

2.2.1 不規(guī)范處方占不合理處方的29.3%，主要包括診斷缺項或診斷不規(guī)范、患者年齡缺項、處方正文及后記缺項、醫(yī)生修改處方后未簽名等，其中占比較大的是處方超常用量，如某些慢性?。òd癇、乙肝、心血管疾病等）開超過1個月用量。

2.2.2 適應(yīng)癥不適宜處方占不合理處方的16.3%，涉及科室較多，尤其發(fā)生在非?？漆t(yī)生開具的處方中。舉例如下：診斷為高血壓，醫(yī)囑開枸地氯雷他定片；診斷為乳癌，醫(yī)囑開羅紅霉素膠囊；診斷為失眠，醫(yī)囑開甲鈷胺注射液；診斷為糖尿病，醫(yī)囑開養(yǎng)血清腦顆粒；診斷為胃炎，醫(yī)囑開艾司唑侖片等。

2.2.3 給藥途徑不合理處方占不合理處方的19.2%，科室以兒科和干醫(yī)科多見，藥品以注射劑型多見。舉例如下：醋酸戈舍瑞林植入劑，用法肌肉注射；醋酸曲普瑞林注射液，用法肌肉注射等。

2.2.4 用法用量不適宜處方占不合理處方的33.6%，居不合理處方首位，存在的問題主要包括①日劑量、單次劑量過大：如：左旋苯磺酸氨氯地平片5mg*14片每日2次，每次2片口服；沙美特羅替卡松吸入劑60泡*1支60泡q12h吸入；依巴斯汀片10mg*10片1片bid等。藥師在審核此類處方時，會根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行處理，如在臨床治療中確實(shí)需要超說明書劑量及給藥頻次的使用的，請?zhí)幏结t(yī)生注明原因并再次簽字確認(rèn)。②日劑量、單次劑量過?。喝鐝?fù)明片1片tid（成人每天3次，每次5片，患者年齡51歲）；玉屏風(fēng)滴丸1袋q po；地榆升白片3片qd po和百令膠囊4粒qd po，（這三種藥說明書給藥頻次均為每日3次）如存在患者肝腎功能不全，需降低用量的請在診斷上注明，否則建議按說明書推薦劑量使用，以保證療效。③處方量與給藥量不一致：如：鹽酸利多卡因注射液5ml：0.1g/支*6支0.1g st局麻；鹽酸苯海拉明注射液20mg*3支20mg im st；氫氯塞嗪片25mg*100片2片即刻研粉等。

2.2.5 遴選的藥品不適宜占不合理處方的0.92%，主要存在于兒童用藥中。如給兒科患者開具多潘立酮片（該藥不適宜兒童使用）、布洛芬緩釋片及頭孢丙烯片（該兩種藥均有兒童專用劑型）等。

2.2.6 重復(fù)用藥占不合理處方的0.58%。除去醫(yī)生筆誤外，主要存在于腎內(nèi)科患者聯(lián)用同一作用機(jī)制的降壓藥，如硝苯地平控釋片+左旋苯磺酸氨氯地平片。

2.3 抗菌藥物不合理處方分析

2.3.1 抗菌藥物選用不合理例如：診斷為闌尾炎、慢性闌尾炎急性發(fā)作，醫(yī)囑為青霉素。闌尾炎及消化道感染時，革蘭氏陰性菌為常見病原菌。因此在經(jīng)驗性用藥時，應(yīng)考慮能覆蓋革蘭氏陰性菌的抗菌藥物為宜。

2.3.2 給藥頻次不合理喹諾酮類抗菌藥物的一天多次給藥：莫西沙星片1片q8h po（該處方還存在給藥量超過說明書推薦劑量問題），左氧氟沙星片0.2g tid po等。喹諾酮類抗菌藥物屬于濃度依賴型抗菌藥物且半衰期長，一天一次給藥能達(dá)到更好的殺菌濃度且患者依從性好；β-內(nèi)酰胺類藥物的一天一次給藥，比如頭孢呋辛酯片0.25g*12片0.25g qd po；頭孢唑林鈉0.5g*16支2g qd ivgtt；注射用青霉素鈉80萬IU*24支640萬IU qd ivgtt；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（2：1）*9支4.5g qd ivgtt等。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，此類藥物大部分的半衰期都小于2h，需按照一日多次給藥方案才能達(dá)到并維持有效血藥濃度，一天一次給藥不僅不能有效殺菌，還易引起耐藥。如是門診患者的序貫療法請在囑托里予以注明；替硝唑的給藥頻次錯誤，常見替硝唑BID靜滴或口服給藥。替硝唑?qū)儆跐舛纫蕾囆涂咕幬铮湫枰狝UC24h/MIC和Cmax/MIC值達(dá)較高水平才能達(dá)到較好的殺菌濃度，且該藥半衰期較長，平均約為12.6h，其口服和靜脈制劑都只需一天一次給藥；克拉霉素分散片及克拉霉素緩釋片的給藥頻次錯誤，我院的克拉霉素有分散片和緩釋片兩種劑型，如為分散片，成人常用量為0.25g bid口服；如為緩釋劑型，則可0.5g qd口服給藥。

2.3.3 用藥劑量不準(zhǔn)確或超說明書的適應(yīng)癥用藥主要表現(xiàn)在以下兩個方面，①皮試藥物用量表示錯誤，如：注射用青霉素，80萬IU，st，皮試；注射用頭孢噻肟鈉，2g，st，皮試等。②頭孢丙烯片的超適應(yīng)癥用藥或超劑量用藥，頭孢丙烯片國內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥僅有敏感菌所致的上呼吸道感染、下呼吸道感染、皮膚和軟組織感染，但其在我院的門診患者中應(yīng)用廣泛。該藥在臨床治療中需要根據(jù)不同的感染類型及嚴(yán)重程度予以不同的給藥劑量。比如：診斷為上呼吸道感染，予以頭孢丙烯片0.5g BID口服給藥，而說明書明確指出上呼吸道感染時0.5g qd口服給藥即可。③阿莫西林克拉維酸片給藥劑量過?。憾鄠€科室都常見中青年患者存在使用阿莫西林克拉維酸鉀分散片（2：1）：187.5mg bid po，該藥的推薦劑量為：375mg tid po。抗菌藥物使用中注意需給予足量，否則達(dá)不到殺菌或抑菌濃度，反而易引起耐藥。

2.3.4 無明確的抗菌藥物用藥明確指征診斷為胃炎或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，醫(yī)囑為阿莫西林膠囊；診斷為口腔潰瘍，醫(yī)囑為頭孢克洛緩釋片；診斷為神經(jīng)痛，醫(yī)囑為左氧氟沙星片（頭痛、頭昏為該藥常見不良反應(yīng)）等。

2.3 審方成功案例

2.6.1 婦科醫(yī)生在開具復(fù)方泛影葡胺注射液時，長期在使用藥品數(shù)量基礎(chǔ)上加開1支藥品進(jìn)行皮試，實(shí)際情況為該藥品原裝配有皮試液，患者可到門診治療室皮試無需開具皮試用藥。門診藥師將該問題進(jìn)行說明并以書面文字的形式遞交給婦科行政主任，婦科在接到這一反饋后表示感謝，采取了規(guī)范科室處方的措施，有效節(jié)約了患者的經(jīng)濟(jì)成本

2.6.2 兒科醫(yī)生在為一發(fā)熱患兒具的處方中使用了布洛芬緩釋片，用法為必要時服用半片。藥師審核處方時發(fā)現(xiàn)問題：該藥不宜掰開服用，因此與醫(yī)生聯(lián)系要求修改處方，醫(yī)生后將藥品更換成布洛芬口服溶液，確保了患兒用藥的有效性。

2.6.3 骨科醫(yī)生為初診患者（診斷椎體狹窄疼痛，患者自述因劇烈疼痛曾產(chǎn)生過自殺情緒）開具鹽酸哌替啶注射液，藥師審核處方時發(fā)現(xiàn)問題：該患者疼痛時間逾3個月，有服用非甾體抗炎藥史。鹽酸哌替啶適用于急性劇痛，不宜長期使用，否則會增加藥物不良反應(yīng)。藥師通過“醫(yī)師聯(lián)系單”與醫(yī)生溝通，建議將藥品更換為麻醉藥品的口服制劑，醫(yī)生收到反饋后表示感謝，為患者重新開具了嗎啡緩釋片，降低了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 討論

2017年度，我院門診處方仍然存在較為普遍的不合理現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為用法用量不適宜和處方不規(guī)范兩方面，其中醫(yī)生開具超量處方加大了患者發(fā)生不良反應(yīng)的隱患。不合理處方的主要原因有醫(yī)生的疏忽、醫(yī)生對相關(guān)法規(guī)理解不到位、醫(yī)生對非本專業(yè)的藥品信息不熟悉等。針對這類問題，醫(yī)院應(yīng)加大對臨床醫(yī)生的相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)及職業(yè)道德培訓(xùn)，盡量從就診流程上杜絕跨科室開藥現(xiàn)象，對于長期存在不合理處方的科室及個人進(jìn)行處罰，減少不合理處方的產(chǎn)生。

由于各種原因，我院某些科室長期存在超說明書用藥現(xiàn)象，這既有一定的合理性和必要性，也存在較大法律風(fēng)險。由于超說明書用藥沒有大量臨床研究數(shù)據(jù)支持，也未獲得藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，一旦出現(xiàn)用藥導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)生和藥師都需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際用藥的需求，將超說明書用藥的內(nèi)容到我院醫(yī)務(wù)處進(jìn)行備案，以規(guī)范行為規(guī)避風(fēng)險。

藥師處方審核工作能有效避免因不合理用藥對患者健康造成的損害，其處方審核干預(yù)技能的好壞也將直接影響患者健康和疾病康復(fù)，因此藥師應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)水平，使處方審核工作切實(shí)起到降低醫(yī)療風(fēng)險和不合理用藥的作用[7]。這就要求藥師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，全方面掌握相關(guān)藥學(xué)知識、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識以及各類藥品不良反應(yīng)及處理等內(nèi)容，不斷提高審方技能，確?；颊甙踩盟?，滿足未來醫(yī)藥發(fā)展及社會對藥師提出的新要求[8]。

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