唐鐵鈺　段作偉　劉一輝

【摘 要】目的：比較培訓(xùn)組和對(duì)照組住院急性缺血性卒中患者房顫?rùn)z出率及抗栓治療比例。 方法：將揚(yáng)州市10家醫(yī)院隨機(jī)分為培訓(xùn)組和對(duì)照組，培訓(xùn)組給予抗凝知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)照組未參加該項(xiàng)培訓(xùn)。比較兩組醫(yī)院急性缺血性卒中患者伴房顫的比例、抗凝治療率。結(jié)果：兩組比較房顫?rùn)z出率（16.0% vs 12.5%）和抗凝治療率（29.0% vs 5.9%）均具有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：抗凝知識(shí)培訓(xùn)可提高缺血性卒中患者房顫篩查率及抗凝比例。

【關(guān)鍵詞】缺血性卒中，心房顫動(dòng)，抗凝，華法林

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）07-03--02

心房顫動(dòng)（atrial fibrilation， AF）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）是AF常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]?？诜鼓委熓亲渲幸弧⒍?jí)預(yù)防安全有效的藥物已得到國(guó)際公認(rèn)，但我國(guó)華法林抗凝治療率和長(zhǎng)期依從性仍很低[2]。除藥物本身的原因外，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足[3，4]。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)及其抗凝治療的研究。本研究選擇神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為培訓(xùn)對(duì)象，觀察其臨床AF篩查及抗凝治療的變化，并與對(duì)照組比較，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 揚(yáng)州地區(qū)10家醫(yī)院，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其分為培訓(xùn)組和對(duì)照組，各5家醫(yī)院。揚(yáng)州市廣陵區(qū)衛(wèi)生局和揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)這些醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式采用集中授課、教學(xué)查房和病例討論。對(duì)照組不接受任何形式的培訓(xùn)。

1.2 臨床病例觀察研究 收集2014年10月至2015年09月期間入住各家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的AIS患者，連續(xù)入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病7d內(nèi)；③符合2005年全國(guó)腦血管病防治指南中的腦梗死及TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；并經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)為腦出血及其他出血性疾病者。收集患者人口學(xué)資料、既往史、檢查及抗栓治療資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較用檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例入組結(jié)果比較 培訓(xùn)組1年時(shí)間共入院AIS患者3933例，伴AF患者630例（16.0%），其中男性356例（56.5%），年齡33-94歲，平均73.6±10.5歲。對(duì)照組1年時(shí)間共入院AIS患者3812例，伴AF患者478例（12.5%），其中男性266例（55.6%），年齡35-93歲，平均74.2±11.4歲。兩組AF檢出率有顯著差異，P<0.05。

2.2 兩組患者抗栓治療比較 培訓(xùn)組AIS伴AF患者630例，使用華法林抗凝178例，達(dá)比加群酯5例，住院患者抗凝治療率為29.0%（183/630）；接受抗血小板治療治療323例，抗血小板治療率達(dá)51.3%；因各種原因未接受任何抗栓治療124例，未抗栓比例19.7%。對(duì)照組AIS伴AF患者478例，使用華法林抗凝25例，達(dá)比加群酯3例，住院患者抗凝比率5.9%（28/478）；接受抗血小板治療治療327例，抗血小板治療率達(dá)68.4%；未接受任何抗栓治療123例，未抗栓比例25.7%。培訓(xùn)組住院抗凝治療率29.0%，對(duì)照組僅5.9%，兩者比較差異具有顯著性，P<0.01。

3 討論

本研究顯示，培訓(xùn)組3933例AIS患者合并AF 630例（16.0%），對(duì)照組AF發(fā)現(xiàn)率12.5%（478/3812），仍低于歐美國(guó)家大型登記研究結(jié)果（25.0%-33.3%）[3，6]。AF篩查率偏低可能存在種族/遺傳性及研究取樣的影響，但常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查不足可能存在漏診。此外，雖然給予心電監(jiān)護(hù)824例（20.9%），未對(duì)所有患者進(jìn)行實(shí)時(shí)心電分析，亦可能存在漏診。本組資料顯示培訓(xùn)組住院抗凝治療率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組（29.0% vs 5.9%），CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的卒中高?；颊?，培訓(xùn)組的抗凝治療率與國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院研究相當(dāng)[2]，可能與選擇的是二級(jí)預(yù)防病例有關(guān)，但仍顯著低于GARFIELD研究中的全球數(shù)據(jù)（59%）及歐美國(guó)家數(shù)據(jù)（58.2%-83%）[7，8]?？鼓委煴壤偷脑蜉^為復(fù)雜，除藥物本身的原因外，醫(yī)生和患者害怕麻煩或出血，都不太愿意使用華法林，更多地選擇了抗血小板治療，未接受專(zhuān)項(xiàng)教育的醫(yī)生抗凝處方率更低。

本研究發(fā)現(xiàn)依據(jù)指南進(jìn)行抗凝相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)可提高AIS患者AF篩查率及抗凝比例。

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