高月躍

（北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京，100191）

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中所形成的各種文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，它包括了醫(yī)囑單、三測(cè)單、評(píng)估單、護(hù)理記錄單、執(zhí)行單等等，反映了護(hù)理對(duì)象病情發(fā)展變化的真實(shí)情況，是臨床診療的重要參考依據(jù)，也是重要的法律依據(jù)。因此，護(hù)理文書書寫質(zhì)量成為護(hù)理管理者需要重點(diǎn)考慮。PDCA循環(huán)作為一種基本的質(zhì)量管理方法，在醫(yī)院的醫(yī)療及服務(wù)質(zhì)量中得到了廣泛的應(yīng)用，并收到了良好效果[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至12月，某科護(hù)理文書記錄共計(jì)1400份，其中，2017年1月至6月為實(shí)施PDCA循環(huán)管理前的病歷，共計(jì)700份；2017年7月至12月為PDCA循環(huán)實(shí)施后的病歷，共計(jì)700份。護(hù)理文書評(píng)價(jià)等級(jí)分為甲乙丙三個(gè)等級(jí)，其中，≥90分，為甲級(jí)病歷；＜80分，為丙級(jí)，兩者中間的為乙級(jí)，即80-＜90分。

1.2 方法

（1）檢查人員：成立由5個(gè)科室護(hù)理文書書寫較好的護(hù)士長(zhǎng)組成護(hù)理文書管理小組成員，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理文書質(zhì)控人員為組長(zhǎng)，分管護(hù)理部的主任負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理文書小組成員及全院護(hù)理人員進(jìn)行日常的培訓(xùn)和指導(dǎo)。（2）檢查標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》標(biāo)準(zhǔn)作為護(hù)理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（3）檢查方法：運(yùn)用PDCA循環(huán)，按照“P-D-C-A”循環(huán)，周而復(fù)始，每一次循環(huán)解決護(hù)理文書質(zhì)控中的一些問(wèn)題，未解決的問(wèn)題納入到新的PDCA循環(huán)中繼續(xù)解決。其中，觀察組作為實(shí)施PDCA循環(huán)，按照“文書檢查”、“問(wèn)題發(fā)現(xiàn)”、“問(wèn)題分析”、“問(wèn)題整改”、“追蹤落實(shí)”等程序進(jìn)行全面的質(zhì)量管理，并做好護(hù)理文書各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，從而實(shí)現(xiàn)提升護(hù)理文書書寫的質(zhì)量和水平[2]。

2 PDCA循環(huán)實(shí)施內(nèi)容

2.1 計(jì)劃階段（Plan）

（1）問(wèn)題分析。根據(jù)抽取的某科護(hù)理資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理文書中存在的主要問(wèn)題包括：時(shí)間上，表現(xiàn)為填寫不及時(shí)，不真實(shí)，在藥物處理以及醫(yī)囑書寫時(shí)缺少簽名；護(hù)理文書中存在涂改現(xiàn)象；護(hù)理文書中存在字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)等問(wèn)題。（2）原因分析。思想上，護(hù)理人員對(duì)于護(hù)理文書記錄的質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)不到位；工作上，忙于許多非護(hù)理性的事務(wù)，記錄不及時(shí)、不完整，缺少連續(xù)性，使得護(hù)理記錄成為一種“包袱”；知識(shí)上，由于護(hù)理人員記錄缺少?？菩?，臨床護(hù)理記錄表現(xiàn)出千篇一律，無(wú)法全面反映個(gè)體病情變化；業(yè)務(wù)水平上，由于護(hù)理人員的文書寫作能力存在的差異，導(dǎo)致護(hù)理文書記錄重點(diǎn)不夠突出。（4）規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理現(xiàn)狀，重新或者進(jìn)一步完善護(hù)理文書表格等等。（5）加強(qiáng)學(xué)習(xí)。組織護(hù)理文書寫作人員做好法律法規(guī)以及新的文書標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自身的業(yè)務(wù)素能。

2.2 實(shí)施階段（Do）

（1）建立文書質(zhì)控檢查記錄本。在各個(gè)護(hù)理單元建立一份《護(hù)理文書檢查記錄本》，包括三測(cè)單缺陷、護(hù)理記錄缺陷、醫(yī)囑缺陷、醫(yī)囑執(zhí)行單缺陷等。（2）提升護(hù)理病歷填寫的便捷性。為了保障護(hù)理人員有充足的時(shí)間做好臨床護(hù)理，提升護(hù)理病歷填寫的便捷性是重要方法之一。（3） 認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)章制度。

表1 兩組終末病歷護(hù)理文書缺陷效果比較[例（%）]

2.3 檢查階段（Check）

根據(jù)護(hù)理文書質(zhì)控要求，在護(hù)理文書質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組的組織下，層層做好文書質(zhì)控把關(guān)，把每個(gè)環(huán)節(jié)文書質(zhì)控與末端質(zhì)量控制結(jié)合起來(lái)。具體來(lái)說(shuō)，一是要具體書寫文書的護(hù)理人員先行檢查；二是由下一班護(hù)理文書書寫人員負(fù)責(zé)對(duì)上一班護(hù)理人員文書質(zhì)量監(jiān)督檢查；三是由科室質(zhì)控護(hù)理人員或者護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查、審簽；四是進(jìn)行隨機(jī)檢查，護(hù)理文書質(zhì)控小組抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，不定期隨機(jī)進(jìn)行文書書寫質(zhì)量抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，并即使做好整改[3]。

2.4 處理階段（Action）

“戴明環(huán)”中的處理階段是將前面各個(gè)階段的結(jié)果進(jìn)行匯總，并參照已經(jīng)出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行整改，無(wú)法整改的列入到新的PDCA循環(huán)體系中，在下一輪的“PDCA循環(huán)”中再行解決。就護(hù)理文書質(zhì)控來(lái)說(shuō)，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施和檢查階段相關(guān)工作的開展，獲取了許多關(guān)于護(hù)理文書質(zhì)量方面的信息，護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)理人員要對(duì)這些信息進(jìn)行分析、討論、總結(jié)和評(píng)價(jià)，并根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，及時(shí)糾正問(wèn)題[4]。

3 PDCA循環(huán)實(shí)施結(jié)果

兩組終末病歷護(hù)理文書缺陷效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

從表1可以看出，采取PDCA循環(huán)后，護(hù)理文書質(zhì)量得到了顯著提升，具有積極的現(xiàn)實(shí)臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 討論與結(jié)論

4.1 存在問(wèn)題

（1）體檢單：患者入院時(shí)間與體溫表所記載的時(shí)間不一致，存在記錄時(shí)間有錯(cuò)誤，血壓以及大、小便情況漏寫，計(jì)量單位書寫不規(guī)范等。（2）醫(yī)囑單：執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)理記錄不一致，藥物的過(guò)敏試驗(yàn)缺少觀察結(jié)果，醫(yī)囑錄入存在重復(fù)性，藥物濃度書寫不準(zhǔn)確，醫(yī)囑內(nèi)容錄入不全面等。（3）護(hù)理記錄單：存在護(hù)理或醫(yī)生漏簽名、漏項(xiàng)，護(hù)理記錄不規(guī)范、不準(zhǔn)確，與醫(yī)囑不一致，護(hù)理記錄單中有涂改或刮痕、錯(cuò)別字等，病情描述不準(zhǔn)確，記錄內(nèi)容前后缺少連貫性，出院指導(dǎo)內(nèi)容不詳細(xì)，針對(duì)性不強(qiáng)，記錄單缺頁(yè)等。（4）護(hù)理評(píng)估單：評(píng)估內(nèi)容填寫缺項(xiàng)，評(píng)估內(nèi)容與所采取的預(yù)防性對(duì)策不符[5]。

4.2 原因分析

通過(guò)PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)存在上述問(wèn)題的原因主要表現(xiàn)為：（1）思想上，少數(shù)護(hù)理人員的文書質(zhì)量意識(shí)淡薄，對(duì)護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不強(qiáng)，造成護(hù)理文書中存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，以及書寫不規(guī)范等問(wèn)題。（2）業(yè)務(wù)素能上，少數(shù)新近護(hù)理人員由于缺少一定的工作經(jīng)驗(yàn)，加之業(yè)務(wù)知識(shí)、文字水平以及綜合素能等存在薄弱環(huán)節(jié)，直接影響到護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。（3）制度執(zhí)行上，少數(shù)護(hù)理人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥醫(yī)囑的不規(guī)范等問(wèn)題，如，藥物濃度書寫不當(dāng)，藥物溶媒不當(dāng)?shù)鹊龋醇皶r(shí)有效地與醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，導(dǎo)致后期護(hù)理文書書寫的不規(guī)范，為醫(yī)療糾紛埋下隱患[6-7]。

4.3 PDCA循環(huán)應(yīng)用效果

（1）使護(hù)理文書質(zhì)量管理更具計(jì)劃性。在計(jì)劃環(huán)節(jié)便針對(duì)護(hù)理文書的規(guī)范化提出了明確的要求，并組織專門的護(hù)理文書質(zhì)控管理領(lǐng)導(dǎo)小組，使護(hù)理文書質(zhì)控具有嚴(yán)密的組織保障。（2）使護(hù)理文書質(zhì)量管理更具針對(duì)性。PDCA循環(huán)理論將影響護(hù)理文書質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)納入到了考核范圍，每一次的循環(huán)都立足解決問(wèn)題，采取相應(yīng)對(duì)策，達(dá)到具體目標(biāo)，為護(hù)理文書質(zhì)控提供了可操作性的管理措施。（3）使護(hù)理文書質(zhì)量管理更具持續(xù)性。PDCA循環(huán)具有循環(huán)往復(fù)的特點(diǎn)，在一個(gè)循環(huán)周期未能解決的問(wèn)題會(huì)被納入到下一個(gè)循環(huán)中解決，使護(hù)理文書質(zhì)量管理具有持續(xù)性，根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)和要求，以及護(hù)理發(fā)展的特點(diǎn)，不斷地提升護(hù)理文書質(zhì)量。