鄒雨馨，謝朝，劉湘鄉(xiāng)，張薇莎，鄒煉,2

1. 四川省人民醫(yī)院 腫瘤中心，四川 成都 610072；2. 中國科學(xué)院深圳先進(jìn)技術(shù)研究院 醫(yī)療機(jī)器人與微創(chuàng)手術(shù)器械研究中心，廣東 深圳 518055

引言

現(xiàn)代放射治療的整個(gè)過程是由醫(yī)師、物理師和治療師三種不同團(tuán)隊(duì)的共同參與協(xié)作才能完成的，其中涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)，專業(yè)分工細(xì)致，會(huì)產(chǎn)生大量患者資料數(shù)據(jù)和申請(qǐng)單需要處理和登記，還需要在不同團(tuán)隊(duì)之間溝通傳遞。對(duì)這個(gè)過程傳統(tǒng)的管理方法是人工填寫紙質(zhì)放療申請(qǐng)單和治療單，由當(dāng)前流程的負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)簽字確認(rèn)后移交給下一流程的負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)，完成確認(rèn)后再移交，整個(gè)流程完成后再人力進(jìn)行歸檔統(tǒng)計(jì)，需要查詢的時(shí)候再從歸檔中相應(yīng)時(shí)間段一張一張地翻找。傳統(tǒng)管理方法不僅存在申請(qǐng)單治療單丟失或重復(fù)的問題，還有溝通效率低大多數(shù)時(shí)候需要職工電話聯(lián)系甚至是親自到場(chǎng)以開展工作，也不便于歸檔查詢和統(tǒng)計(jì)[1-5]。近年來，國外商用放療專用放療流程平臺(tái)如醫(yī)科達(dá)的MOSAIQ[3]，瓦里安ARIA[5]，西門子LANTIS[6-7]都已發(fā)展成熟，這些商業(yè)信息管理平臺(tái)也有其局限性，一方面因?yàn)榇蠖鄡r(jià)格相對(duì)高昂；另外其必須依賴本地局域網(wǎng)存在地域限制，無法多終端互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程登陸修改，且受到終端設(shè)備類型的限制無法滿足遠(yuǎn)程醫(yī)療的需求[8]；另一方面其界面從語言上不符合國內(nèi)醫(yī)院工作的要求，且大多不和其治療計(jì)劃平臺(tái)（Treatment Planning System，TPS）配套，與這些平臺(tái)之間缺乏統(tǒng)一的傳輸協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，能用起來的功能很有限，性價(jià)比實(shí)用性不高。近年國內(nèi)部分單位對(duì)放療信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的應(yīng)用和本地化改造及研發(fā)等開展了研究[9-16]，我們結(jié)合本單位臨床需求，為了實(shí)現(xiàn)了無紙化、網(wǎng)絡(luò)化、規(guī)范化、低成本化等放療流程管理，也設(shè)計(jì)了一套簡(jiǎn)單易行的放射治療流程網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)。

1 材料和方法

本研究采用了一種網(wǎng)絡(luò)云筆記（為知筆記）。網(wǎng)絡(luò)云筆記是一種可以多地用同一賬號(hào)登陸同步的云筆記軟件，它可以建立包括文字、清單、圖片、拍照、語音等多種格式數(shù)據(jù)的多個(gè)文檔，一旦建立資料永久保存在云端，修改后的筆記會(huì)保存歷史版本，無需擔(dān)心資料丟失，可使用群組、多級(jí)文件夾、標(biāo)簽和筆記內(nèi)鏈整理資料，讓資料井井有條，支持 Windows、Mac、Linux、iPhone、iPad、Android 等多個(gè)平臺(tái)。它可以幫助團(tuán)隊(duì)共享資料、交流想法、記錄事務(wù)、永久保存重要信息?，F(xiàn)設(shè)計(jì)了一套適合醫(yī)院放療流程管理的平臺(tái)，平臺(tái)的設(shè)計(jì)方案包括：?jiǎn)斡脩魟?chuàng)建、模板申請(qǐng)單創(chuàng)建、放療流程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件夾創(chuàng)建及管理。

1.1 單用戶創(chuàng)建

由于網(wǎng)絡(luò)筆記所有使用者可以在多地多終端同時(shí)使用同一個(gè)賬號(hào)密碼登陸，訪問同一個(gè)賬號(hào)的云筆記空間，本研究在網(wǎng)絡(luò)筆記上創(chuàng)建了單一公共用戶，所有相關(guān)工作人員（醫(yī)生、物理師、治療師）可用帳號(hào)密碼登陸后查看特定病人的流程運(yùn)行情況，查看本團(tuán)隊(duì)所負(fù)責(zé)的流程文件夾里有哪些工作待處理，并按照工作流程文件夾的順序進(jìn)行放療臨床活動(dòng)。

1.2 模板申請(qǐng)單創(chuàng)建

本平臺(tái)通過筆記來管理患者放療信息，一個(gè)筆記里有一個(gè)申請(qǐng)單，一個(gè)申請(qǐng)單對(duì)應(yīng)一個(gè)患者，每個(gè)申請(qǐng)單內(nèi)容包括：病人基本信息、放療流程進(jìn)度、定位申請(qǐng)、計(jì)劃申請(qǐng)等信息，病人基本信息有姓名、年齡等，放療流程進(jìn)度里有放療所涉及的每個(gè)流程，每個(gè)執(zhí)行者完成一個(gè)流程需要在相應(yīng)流程空格里簽字，在定位申請(qǐng)里有放療部位、體位、定位膜、體架、掃描層厚等信息，計(jì)劃申請(qǐng)里包括靶區(qū)處方劑量、分次數(shù)和正常組織耐受劑量等。

本平臺(tái)根據(jù)放療部位的不同建立了四種不同的申請(qǐng)單模板，分別是腹部模板、胸部模板、頭頸部模板、盆腔模板。通過模板申請(qǐng)單快速新建病人申請(qǐng)單，為醫(yī)生提供方便。所有模板原始文件存儲(chǔ)在公用帳號(hào)筆記空間的模板文件夾中，在某終端第一次使用之前，用戶需要將模板原始文件導(dǎo)入到本地模板庫中，以便以后使用。

1.3 放療流程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件夾創(chuàng)建及管理

放療流程示意圖，見圖1。本平臺(tái)設(shè)計(jì)放療流程是從病人登記、CT定位、靶區(qū)勾畫到開始治療共8個(gè)步驟，每個(gè)步驟分別由不同的崗位完成。

在網(wǎng)絡(luò)筆記中，主要?jiǎng)?chuàng)建了兩個(gè)大的文件夾包括工作流程文件夾和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件夾，在工作流程文件夾里創(chuàng)建了與放療流程對(duì)應(yīng)的十個(gè)子文件夾，根據(jù)臨床需要將靶區(qū)勾畫分成了兩個(gè)文件夾：正常組織勾畫文件夾和靶區(qū)勾畫文件夾，并在最后新增了一個(gè)治療結(jié)束的文件夾，治療結(jié)束的病人將放于此文件夾里，那么工作流程文件夾里有：1-病人登記、2-CT定位、3-正常組織勾畫、4-靶區(qū)勾畫、5-計(jì)劃設(shè)計(jì)、6-計(jì)劃評(píng)估、7-計(jì)劃驗(yàn)證、8-復(fù)位驗(yàn)證、9-治療、10-治療結(jié)束。文件夾名稱前面的序號(hào)表示流程順序，之后表示活動(dòng)內(nèi)容，每個(gè)文件夾對(duì)應(yīng)流程中由某一個(gè)特定工作團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的步驟。另外在標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件夾里有與放療流程相關(guān)的規(guī)范和各種設(shè)備相關(guān)的質(zhì)量控制規(guī)范，方便各個(gè)崗位人員查詢，同時(shí)也為醫(yī)院新進(jìn)員工提供學(xué)習(xí)資源，并能使規(guī)范不斷沉淀優(yōu)化完善。

圖1 放療流程示意圖

在一個(gè)病人放療流程中，由每個(gè)崗位的人查看所負(fù)責(zé)的流程文件夾里有哪些工作待處理，當(dāng)該崗位的人員完成相應(yīng)步驟后，在申請(qǐng)單中背景為紅色的簽字區(qū)鍵入自己的名字，表示該流程已經(jīng)全部完成，再把申請(qǐng)單拖入下一個(gè)文件夾，代表該病人的放療臨床活動(dòng)進(jìn)入了下一個(gè)步驟，等待下一個(gè)步驟的負(fù)責(zé)崗位進(jìn)行處理，實(shí)現(xiàn)放療病人放療流程的開展。

2 結(jié)果

設(shè)計(jì)完成投入使用的系統(tǒng)主界面及申請(qǐng)單樣式分別見圖 2、圖 3。

圖2 軟件主界面

申請(qǐng)單的模板設(shè)計(jì)并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的表格，是像許多商用的TPS流程管理系統(tǒng)一樣，能夠?qū)斎霐?shù)據(jù)類型進(jìn)行格式控制，比如需要輸入放療號(hào)的單元格就只能輸入相應(yīng)格式的數(shù)字而無法輸入文字；還有多項(xiàng)數(shù)據(jù)的輸入是選項(xiàng)的形式，這種設(shè)計(jì)能減少人工填寫過程中出錯(cuò)的可能性。

該系統(tǒng)應(yīng)用之后，臨床的放療流程運(yùn)作相比之前明顯方便流暢。通過云筆記來管理申請(qǐng)單文檔和放療流程極大地減少了傳統(tǒng)管理方式容易出現(xiàn)的申請(qǐng)單治療單丟失或重復(fù)的問題，本工作團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的步驟中有多少病人在排隊(duì)一目了然，軟件也會(huì)自動(dòng)將申請(qǐng)單按照上一步的完成時(shí)間排序，極大避免了先提交的病人等最久等傳統(tǒng)管理方式中容易出現(xiàn)的問題；確認(rèn)步驟完結(jié)和流程推進(jìn)以申請(qǐng)單走到哪一步為準(zhǔn)，不再需要職工電話聯(lián)系或親自到場(chǎng)，提高了溝通效率，也減少了溝通出錯(cuò)的可能性。

圖3 完整申請(qǐng)單

3 討論

該平臺(tái)除了上述基本流程管理外，還具有搜索查詢和數(shù)據(jù)找回功能，網(wǎng)絡(luò)筆記自帶所有筆記范圍內(nèi)搜索功能，需要找特定病人的申請(qǐng)單獲取數(shù)據(jù)時(shí)，只需輸入姓名或日期即可搜索查詢。網(wǎng)絡(luò)筆記的歷史版本功能會(huì)自動(dòng)記錄修改時(shí)間，自動(dòng)將每次修改后的文檔版本生成一個(gè)“歷史版本”文件保存在服務(wù)器上，如果不小心因?yàn)檎`操作導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失，還可以通過歷史版本功能找回上一次修改后的數(shù)據(jù)，將損失降到最小。

和商用專業(yè)信息管理平臺(tái)如Aria的Carepath相比，該平臺(tái)缺少權(quán)限管理，因?yàn)樗腥说顷懙氖峭粋€(gè)賬號(hào)，任何人都可以對(duì)文檔進(jìn)行改動(dòng)，無法根據(jù)工作團(tuán)隊(duì)不同對(duì)改動(dòng)權(quán)限進(jìn)行限制，也無法記錄每個(gè)操作者的行為以追責(zé)，但可以通過恢復(fù)歷史版本將誤操作造成數(shù)據(jù)丟失的可能性和損失降到最小。后續(xù)改進(jìn)可以利用為知筆記提供的團(tuán)隊(duì)協(xié)作功能，將單用戶改為建立為知筆記群組，這樣就可以在歷史版本中看到修改人、修改時(shí)間和某個(gè)人具體的改動(dòng)，使得簽字這一行為具有更實(shí)際的記錄和約束意義，還可以依據(jù)需要賦予不同賬號(hào)不同的訪問閱讀權(quán)限。我們目前采用的是向?yàn)橹P記公司直接購買服務(wù)，更為穩(wěn)妥的方法是購買為知筆記服務(wù)器，直接將為知筆記部署在本地，能更好地保障數(shù)據(jù)安全和管理筆記數(shù)據(jù)。這些都是根據(jù)實(shí)際預(yù)算和需求的可選方案。

另外為知筆記的筆記數(shù)據(jù)會(huì)在本地和服務(wù)商的服務(wù)器上均有備份，文檔都是常規(guī)的html文檔，可以很容易通過正則表達(dá)式等方式進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，便于下一步的數(shù)據(jù)利用和分析。

截至2018年1月17日已管理錄入患者計(jì)劃申請(qǐng)單114張、實(shí)施放療112人次、結(jié)束治療78人次，投入使用至今，已證明其運(yùn)行穩(wěn)定可靠，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單易用，無紙化流程管理功能基本齊全，對(duì)醫(yī)院的臨床實(shí)踐帶來了極大的便利，整體提高了放療資源利用率和科室自身的管理水平。