王文婷 吳 昊 張 雷

胃癌具有較高的發(fā)病率及病死率，在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率位居常見(jiàn)腫瘤第四位，病死率位居第二位，而我國(guó)是胃癌的高發(fā)區(qū)［1］。目前胃癌治療的主要方法仍是手術(shù)，而術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估其病理分化程度，對(duì)治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估意義重大［2］。口服胃窗超聲造影可以擴(kuò)張胃腔，排空氣體，為胃部檢查提供透聲窗，并已在胃癌檢查中得到廣泛應(yīng)用，而聲輻射力脈沖成像（ARFI）是一項(xiàng)全新的超聲成像技術(shù)，可準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤組織彈性硬度，但目前關(guān)于ARFI術(shù)前評(píng)估進(jìn)展期胃癌病理分化程度的研究鮮有報(bào)道［3］。本研究在口服胃窗超聲造影基礎(chǔ)上對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行ARFI檢查，探討其對(duì)術(shù)前進(jìn)展期胃癌病理分化程度評(píng)估的臨床價(jià)值，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年2月至 2017年11月期間在浙江省立同德醫(yī)院接受手術(shù)治療，并經(jīng)病理證實(shí)的56例進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行研究，包括男37例，女19例；年齡45～70歲，平均（60.10±6.08）歲。根據(jù)不同病理分化程度分為：分化組（26例），包括高分化管狀腺癌10例、中分化管狀腺癌9例、乳頭狀腺癌7例；未分化組（30例），包括低分化腺癌11例、未分化癌8例、印戒細(xì)胞癌6例、黏液腺癌5例。所有患者均為單發(fā)、息肉型進(jìn)展期胃癌病灶，術(shù)前均未接受過(guò)任何形式的放療、化療、免疫治療及藥物治療，且均于術(shù)前1周接受口服胃窗超聲造影和ARFI檢查。

1.2 儀器與方法 超聲造影劑：心璋牌口服胃窗超聲造影劑（杭州胡慶馀堂），劑量：1包/人（48g），檢查前按照使用說(shuō)明書將其調(diào)配成均勻混濁液體，約600ml備用。彩色多普勒超聲診斷儀：SiemensAcusonS2000型超聲診斷儀，配有頻率為2.0～5.0MHz 的4C1探頭及內(nèi)置ARFI技術(shù)。檢查前患者需禁食≥8h，于檢查前0.5h給予患者0.5mg阿托品進(jìn)行肌肉注射，以減小胃蠕動(dòng)。首先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，全面觀察胃、周圍臟器、淋巴結(jié)等情況。囑患者口服事先準(zhǔn)備好的胃窗超聲造影劑，實(shí)時(shí)觀察造影劑通過(guò)食管下段及賁門的情況。口服完畢，根據(jù)需要囑患者改變體位，按一定順序依次認(rèn)真觀察胃部各解剖結(jié)構(gòu)，明確腫瘤位置，測(cè)量并記錄其最大徑線。選取并清晰顯示腫瘤最大切面，囑患者屏氣，同步啟動(dòng)ARFI，設(shè)置取樣框范圍為1.0cm×0.5cm，獲取并記錄ARFI值。（所有數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量3次，以平均值作為最終取值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。運(yùn)用ROC曲線獲得以ARFI值判斷未分化進(jìn)展期胃癌的最佳臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口服胃窗超聲造影情況 口服胃窗超聲造影后，胃癌病灶處局部胃壁呈不均勻性增厚，胃腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲腫瘤病灶，其內(nèi)部回聲不均勻，組織層次結(jié)構(gòu)不清，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，向胃腔內(nèi)突出。見(jiàn)圖1。

圖1 胃癌病灶A(yù)RFI檢查（2例胃癌患者分別口服胃窗超聲造影劑后，胃腔內(nèi)均可見(jiàn)一低回聲病灶，其組織層次結(jié)構(gòu)不清，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，向胃腔內(nèi)突出。A：高分化胃癌病灶，ARFI值為1．22 m/s，深度為6．4cm。B：未分化胃癌病灶，ARFI值為3．13 m/s，深度為3．4cm。）

2.2 兩組患者口服胃窗超聲造影及ARFI檢查情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者口服胃窗超聲造影及ARFI檢查情況（

表1 兩組患者口服胃窗超聲造影及ARFI檢查情況（

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2.3 ROC曲線分析情況 ROC曲線結(jié)果顯示，曲線下面積為0.861，95% 置信區(qū)間為0.768～0.954，以ARFI值判定未分化進(jìn)展期胃癌的最佳臨界值為4.27m/s時(shí)，靈敏度為72.00%，特異度為83.90%。

3 討論

胃癌是一種惡性程度較高且較為常見(jiàn)的消化道腫瘤，其在我國(guó)有著較高的發(fā)病率及病死率，近幾年來(lái)其發(fā)病率及病死率居高不下，并有著年輕化趨勢(shì)，因此越來(lái)越受到臨床的重視［4］。胃癌的病理分化程度與其浸潤(rùn)生長(zhǎng)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、預(yù)后等密切相關(guān)［5］。雖然大量研究顯示，影像學(xué)方法（如磁共振、CT、PET及超聲等）可以對(duì)進(jìn)展期胃癌的TNM分期進(jìn)行準(zhǔn)確判定，但是對(duì)其病理分化程度進(jìn)行判定目前仍然主要依賴于術(shù)后病理診斷［6］。因此，在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估進(jìn)展期胃癌的病理分化程度，關(guān)系著治療方案抉擇和預(yù)后恢復(fù)評(píng)估，具有重要的臨床意義。

腫瘤組織的彈性硬度與其病理特征及生物學(xué)行為密切相關(guān)，腫瘤組織的彈性硬度信息對(duì)其疾病狀態(tài)判定具有重要的參考意義。ARFI是一種基于超聲彈性成像技術(shù)上的全新超聲成像技術(shù)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)生物組織的彈性硬度。本資料結(jié)果中，未分化組進(jìn)展期胃癌的ARFI 值明顯高于分化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示未分化組進(jìn)展期胃癌與分化組之間存在組織彈性硬度上的差異，未分化進(jìn)展期胃癌具有更高的組織彈性硬度。其病理學(xué)基礎(chǔ)可能是：分化組進(jìn)展期胃癌主要為高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌，其病理分化程度較好，在病理組織結(jié)構(gòu)方面以癌細(xì)胞成分為主；未分化組進(jìn)展期胃癌即主要為黏液腺癌、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌，其病理分化程度較低，在病理組織結(jié)構(gòu)方面，癌細(xì)胞成分較少，而纖維間質(zhì)成分較為豐富。胃癌組織的實(shí)際硬度主要取決于纖維間質(zhì)成分的多寡，故未分化組進(jìn)展期胃癌的組織硬度較大，相對(duì)應(yīng)的ARFI值更高。因此，作者認(rèn)為ARFI能準(zhǔn)確定量地分析進(jìn)展期胃癌的組織彈性硬度，有助于評(píng)估其病理分化程度。而本資料結(jié)果中，ROC曲線突向左上角，分析結(jié)果顯示以 ARFI值判定未分化進(jìn)展期胃癌時(shí)，曲線下面積為0.861，95%置信區(qū)間為0.768～0.954，最佳臨界值為4.27m/s時(shí)，靈敏度為72.00%，特異度為83.90%，進(jìn)一步說(shuō)明運(yùn)用ARFI術(shù)前評(píng)估進(jìn)展期胃癌的病理分化程度具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

另外，本資料中，未分化組進(jìn)展期胃癌的最大徑線明顯大于分化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示未分化組進(jìn)展期胃癌的生長(zhǎng)發(fā)展?fàn)顟B(tài)更為旺盛。原因可能是，進(jìn)展期胃癌的分化程度越差，在其發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中將會(huì)生成更豐富密集的微小血管，并主要以芽狀或細(xì)索狀方式生長(zhǎng)，為癌組織細(xì)胞提供豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)其快速生長(zhǎng)。

綜上所述，ARFI聯(lián)合口服胃窗超聲造影具有無(wú)創(chuàng)、便捷、安全等優(yōu)點(diǎn)，可客觀準(zhǔn)確地術(shù)前評(píng)估進(jìn)展期胃癌的病理分化程度，為臨床治療及預(yù)后提供參考依據(jù)。