李沅原 李海洋★

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，隨著老齡化社會進程加快，股骨粗隆間骨折患者逐年增加，如采用保守治療，臥床時間長，并發(fā)癥高，國內(nèi)外文獻報道病死率較高。2012年6月至2015年8月作者采用Gamma3型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者58例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男20例，女38例；年齡66～86歲，平均71歲；右側(cè)26例，左側(cè)32例；根據(jù)Evans分型標準：Ⅰa型5例，Ⅰb型18例，Ⅰc型20例，Ⅰd型11例，Ⅱ型4例；損傷原因：行走摔傷40例，交通事故致傷12例，高處墜落傷6例；合并有2型糖尿病18例，合并有高血壓病35例；受傷至骨折手術(shù)時間3～5d。

1.2 術(shù)前準備 入院后予患肢皮牽引，拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位、患髖側(cè)位X線片和三維重建CT。積極治療內(nèi)科合并癥。應用低分子肝素鈉抗凝預防下肢靜脈血栓形成。術(shù)前1d行下肢靜脈彩超檢查，除外深靜脈血栓形成。術(shù)前12h停用低分子肝素鈉。術(shù)前半小時靜脈應用抗生素預防感染。

1.3 手術(shù)方法 麻醉后患者仰臥于牽引床上，軀干向健側(cè)傾斜10°～15°，健側(cè)外展。手術(shù)在C型臂X線機熒屏監(jiān)視引導下進行?；贾]合復位滿意后，消毒、鋪單，沿股骨干軸線近端延長線與髂前上棘垂線交點為中心做縱切口，切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，鈍性分開部分臀中肌，捫及大粗隆頂點，在大粗隆頂點前內(nèi)側(cè)置入導針，開髓，置入主釘，置入側(cè)方近端套筒，打入導針，C型臂X線機熒屏檢視位置滿意后測深，鉆孔后擰入合適長度的頭釘，鎖緊穩(wěn)定螺釘，然后行遠端鎖釘固定，拆除打入器后置入主釘尾帽。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應用抗生素1～2d。術(shù)后24h內(nèi)患肢肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后第2天繼續(xù)加用低分子肝素鈉抗凝預防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后1周內(nèi)扶助行器下床活動，患肢部分負重，嚴重骨質(zhì)疏松患者及EvansⅡ型患者應避免過早負重。術(shù)后定期復查攝取X線片檢視，根據(jù)骨折愈合情況逐漸負重行走。骨質(zhì)疏松患者給予抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時間平均 40～65min，出血量 50～200ml。58例全部獲得隨訪，時間6～24個月，患者骨折全部愈合。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)積極對癥治療好轉(zhuǎn)。優(yōu)30例，良21例，可7例，優(yōu)良率87.9%，無髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物失效、內(nèi)固定物周圍骨折等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，68歲，右股骨粗隆間骨折術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討論

3.1 治療方式選擇 股骨粗隆間骨折如無手術(shù)禁忌均應手術(shù)治療，減少臥床時間，提高生活質(zhì)量。手術(shù)方式主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定，穩(wěn)定骨折二者均可選擇，不穩(wěn)定骨折建議選擇髓內(nèi)固定［1］。髓內(nèi)固定為中心固定，力臂短，抗彎曲應力強，符合生物力學固定原則。目前髓內(nèi)固定物主要有Gamma3、PFNA-Ⅱ、Intertan等。各種內(nèi)固定物都有其設計特點。Gamma3為Stryker公司產(chǎn)品，近端4°外偏角，便于從大粗隆頂點進針，頭釘?shù)姆€(wěn)定螺釘系統(tǒng)可以對頭釘進行鎖定，防止骨折再移位或頭釘退出。

3.2 手術(shù)方式及要點 常規(guī)應用骨科牽引床，患側(cè)髖關(guān)節(jié)盡量靠近手術(shù)臺邊緣，軀干向健側(cè)傾斜10°～15°，患肢內(nèi)收10°～15°以顯露進針點，便于操作，但也不能過于傾斜內(nèi)收以免增加闊筋膜張肌張力影響手術(shù)操作。復雜骨折閉合牽引復位困難，可術(shù)中利用骨膜剝離器或尖錐等器械輔助復位。進釘點選擇在大粗隆頂點偏前內(nèi)側(cè)，如偏外可導致復位丟失，造成髖內(nèi)翻，同時也會造成主釘進入困難致近端鎖釘位置偏高，增加螺釘切出股骨頭的風險［2］。開口鉆應快速慢進，切不可施加過大的推力。插入主釘時應徒手推入，進入困難時可旋轉(zhuǎn)以利進入，對于髓腔過細者可應用擴髓鉆，不可錘擊，以免造成醫(yī)源性骨折。術(shù)中也應一直確保主釘與打入器連接穩(wěn)固。頭釘應置于股骨頸中央或中下方，置入深度應距離股骨頭緣5mm左右，保持TAD值＜25mm，遠端鎖釘擰入時應避免螺釘尾端完全抵住股骨干，以避免局部應力骨折。EvansⅡ型骨折多為高能量損傷，屬不穩(wěn)定骨折，應采用加長型Gamma3，使應力分散，避免應力骨折［3］。