徐曉華 吳 翔 楊志華

股骨頸骨折在骨科臨床以老年人多見，隨著年齡的增加人體骨質(zhì)會(huì)變得相對(duì)萎縮疏松，髖部四周肌肉群會(huì)出現(xiàn)退化現(xiàn)象，故老年人易發(fā)生股骨頸骨折的危險(xiǎn)性［1-2］。如不及時(shí)干預(yù)治療可對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響，甚者引起出血性休克，威脅生命［3］。手術(shù)治療是其最主要的治療方式，而關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心釘內(nèi)固定又是其最主要的術(shù)式［4］。但是哪種手術(shù)方式療效更好又較為經(jīng)濟(jì)一直備受爭(zhēng)議。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估常用的評(píng)估方法之一為成本效用分析，國外有大量相關(guān)研究，但國內(nèi)鮮有報(bào)道［5］。本資料通過探討AO空心螺釘內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折的臨床療效及經(jīng)濟(jì)成本，旨在為治療股骨頸骨折患者選擇合理的手術(shù)方式提供理論依據(jù)。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過對(duì)本院2014年2月至2017年2月骨科就診治療的98例股骨頸骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)手術(shù)方式不同分為內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換組，每組各49例。內(nèi)固定組男20例，女29例；年齡55～85歲，平均（64.22±4.13）歲；受傷部位：左側(cè)25例，右側(cè)24例；骨折Carden類型：I型骨折5例，Ⅱ型12例，III型16例，IV型16例。關(guān)節(jié)置換組男21例，女28例；年齡56～83歲，平均（63.89±4.15）歲；受傷部位：左側(cè)26 例，右側(cè)23例；骨折Carden類型：I型骨折4例，Ⅱ型13例，III型15例，IV型17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床輔助檢查CT、X線檢查診斷為股骨頸骨折患者。（2）新鮮的閉合性骨折患者。（3）符合手術(shù)指征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折伴有大出血者。（2）伴隨全身性多處骨折或病理性骨折者。（3）外傷致昏迷者。（4）嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 方法 （1）治療方法：內(nèi)固定組：采用全身麻醉，在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下將骨折部位整復(fù)，復(fù)位滿意后，將3枚導(dǎo)針依次置入股骨頸長(zhǎng)軸，后沿導(dǎo)針依次擰入3枚AO加壓空心螺釘，呈倒三角形堅(jiān)強(qiáng)固定，再經(jīng)C型臂X線機(jī)熒屏檢視螺釘位置及骨折復(fù)位滿意后，逐層規(guī)范縫合。（2）關(guān)節(jié)置換組：囑患者側(cè)臥位，全身麻醉，以后外側(cè)入路方式將股骨頭及關(guān)節(jié)周圍組織清除，骨水泥固定合適的股骨及髖臼假體，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意后逐層規(guī)范縫合。兩組患者均給予術(shù)后常規(guī)抗感染防治，并鼓勵(lì)患者早期床邊站立，由無負(fù)重行走逐漸到負(fù)重行走，關(guān)節(jié)置換患者還應(yīng)預(yù)防假體關(guān)節(jié)脫位。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：在術(shù)后3、6、12個(gè)月采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）對(duì)患者的術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，分為0～10分，0分表示無感疼痛，10分為疼痛難忍，其中輕度疼痛分值范圍為0～3分，中度疼痛分值范圍為4～6分，重度疼痛分值范圍為7～10分。采用歐洲五維生活量表（EQ-5D）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表主要包括焦慮或抑郁、疼痛或不適、日常生活能力、照顧自身能力、行動(dòng)能力5個(gè)方面，每個(gè)方面又分為3個(gè)水平，沒有困難、有點(diǎn)困難、極度困難。后根據(jù)EQ-5D結(jié)果計(jì)算患者相應(yīng)的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）及在各時(shí)段記錄兩組患者的獨(dú)立生活人數(shù)。（2）經(jīng)濟(jì)成本：主要包括首次住院費(fèi)用和出院后費(fèi)用兩個(gè)方面。首次住院費(fèi)用由醫(yī)療記錄單可得。出院后費(fèi)用又包括醫(yī)療和非醫(yī)療費(fèi)用，通過在電話隨訪獲知，醫(yī)療費(fèi)用包含住院、治療、復(fù)查等費(fèi)用，非醫(yī)療費(fèi)用包含護(hù)理及輔助器械費(fèi)用。成本效用分析：根據(jù)成本效用分析原理對(duì)兩種手術(shù)成本效用比（CUR）進(jìn)行計(jì)算，其是指兩種手術(shù)方式每增加1個(gè)QALY所需的費(fèi)用成本，CUR=Cost/QALY。（3）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較（

表1 兩組患者手術(shù)療效比較（

注：與術(shù)后3個(gè)月比較，*P＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，#P＜0.05

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2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者相關(guān)費(fèi)用比較 見表4。

表4 兩組患者相關(guān)費(fèi)用比較［萬元，（］

表4 兩組患者相關(guān)費(fèi)用比較［萬元，（］

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2.5 典型病例 見圖1-2。

圖1 患者，女性，76歲，跌傷，診斷：左股骨頸骨折。采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)效果良好。圖1A為術(shù)前X線攝片，片示骨折有移位；圖1B為術(shù)后X線復(fù)查，顯示人工關(guān)節(jié)在位，假體無松動(dòng)

圖2 患者，男性，54歲，騎電瓶車摔傷，診斷：左股骨頸骨折。采用閉合復(fù)位中空釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)效果好。圖2A為術(shù)前X線攝片，片示骨折有移位；圖2B、2C為術(shù)后X線復(fù)查，顯示骨折已復(fù)位，內(nèi)固定在位有效

3 討論

QALY是評(píng)估CUR的常用指標(biāo)，可用于評(píng)估患者生活質(zhì)量的改變。股骨頸骨折可對(duì)患者的生活質(zhì)量及行走能力造成影響，故可采用QALY評(píng)估患者的手術(shù)療效。較多研究已證實(shí)盡管AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)首次治療費(fèi)用不高，但是其后期費(fèi)用較高，故AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)總費(fèi)用要高于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［6］。本資料結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)首次治療費(fèi)用雖然低于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，出院后費(fèi)用要高于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是總費(fèi)用與國外研究相反［7］。本資料結(jié)果中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者總費(fèi)用為5.72萬元，AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)患者總費(fèi)用為4.93萬元，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總費(fèi)用要高于AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。這可能與國內(nèi)外不同手術(shù)的翻修率及住院費(fèi)用不同相關(guān)［8］。既往報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者首次治療費(fèi)用約為AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)患者1.4倍［9］，但在本研究結(jié)果中約為1.8倍。另外，國外研究大多報(bào)道AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)患者二次手術(shù)率可高達(dá)30%～42%，明顯高于國內(nèi)15%～20%的二次手術(shù)率［10］。故與國外研究相比，國內(nèi)AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)患者后續(xù)費(fèi)用及總費(fèi)用較低。即使按照40%二次手術(shù)率計(jì)算，在國內(nèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)總費(fèi)用仍然低于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可提示為AO空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)經(jīng)濟(jì)成本更低，可為患者家屬及社會(huì)節(jié)約醫(yī)療資源。本研究結(jié)果還提示：兩組患者遠(yuǎn)期VAS評(píng)分、EQ-5D指數(shù)、獨(dú)立生活人數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較均無明顯差異（P＞0.05），可提示為AO空心螺釘內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折均有顯著的療效，遠(yuǎn)期療效相當(dāng)?？赡芎拖率鲆蛩叵嚓P(guān)：（1）隨著醫(yī)療水平的提高，對(duì)于治療及康復(fù)均比較注重，所有患者均在早期接受功能鍛煉，故關(guān)節(jié)功能較好。（2）股骨頸骨折患者大多為老年人，其生活要求不高，故對(duì)于部分關(guān)節(jié)功能缺失，也能滿足日常各種活動(dòng)需求。

綜上所述，AO空心螺釘內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折均有顯著的療效，但是AO空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)經(jīng)濟(jì)成本更低，可為患者家屬及社會(huì)節(jié)約醫(yī)療資源。但是臨床實(shí)踐中具體還應(yīng)結(jié)合患者的并發(fā)癥情況、骨折移位情況、骨骼質(zhì)量、年齡等因素在臨床綜合選擇更為合適的術(shù)式。