桑慶華 張世虎★ 姜佩瑜 趙鳳龍 哈秀民 李東亮

復雜的橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即AO分型的C3型，尤其是橈骨極遠端骨折，由于有較多的小的骨折塊并且常涉及下尺橈骨的問題，是臨床上較難處理的問題［1］。有研究認為應(yīng)該像其他的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣做到解剖復位、堅強固定和早期活動［2］。然而，也有研究指出難以做到［3］。無論是骨折的復雜性還是術(shù)者的手術(shù)技巧均不能做到骨折的解剖復位［4］。這些研究制定了一些關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折可以接受的復位標準，并表示滿足這些標準就可以獲得滿意的術(shù)后功能恢復。這些標準包括：背傾＜10°，短縮≤2mm，尺偏不能＜15°，乙狀切跡和尺骨小頭匹配良好，關(guān)節(jié)內(nèi)臺階＜2mm。然而一些作者也指出好的功能不一定與好的影像學表現(xiàn)相關(guān)［5］。本研究回顧性分析通過外固定架聯(lián)合克氏針閉合復位或有限切開復位固定治療橈骨遠端C3型骨折的臨床療效，且證實是否滿足了以上的復位標準可以獲得滿意的功能結(jié)果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇自2012年10月至2015年11月本院23例復雜橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，AO 分型為C3，其中有13例合并尺骨莖突骨折。男14例，女9例；年齡28～79歲，平均53歲。13例高能量損傷，10例低能量損傷；從受傷至手術(shù)時間1～23d，平均5d。手術(shù)適應(yīng)癥：橈骨遠端骨折，C3型，關(guān)節(jié)面間隙及臺階＞2mm，背傾＞10°，橈骨短縮＞2mm，尺偏＞15°。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全身麻醉，閉合復位不需要使用止血帶，需要切開輔助復位時使用止血帶。首先閉合牽引手法復位，然后分別于第二掌骨及橈骨釘入外固定針，安裝外固定架；通過外固定架縱向撐開并視骨折情況適當掌屈或背伸，視透視情況分別釘入克氏針行撬撥復位或固定骨折塊；有3例患者閉合復位不滿意，行背側(cè)小切口輔助復位克氏針固定，外固定架平均使用6.2（6～8）周，4周時可松解鉸鏈行腕關(guān)節(jié)功能活動。所有患者平均隨訪40（24～93）個月，定期復查X線。

1.3 療效評定 臨床結(jié)果的評定依據(jù)為1951年Gartland和Werley提出并由Sarmiento等修正的“Demerit評分系統(tǒng)”。該系統(tǒng)將成績劃分為優(yōu)秀（0～2分），好（3 ～8 分），一般（9 ～20 分）和差（＞21 分）。主觀疼痛也進行了相應(yīng)的評定。

1.4 影像學評估 影像學的評估包括前后位和側(cè)位片，術(shù)前、術(shù)后及定期隨訪。主要用于評價骨折復位的質(zhì)量和維持以及是否存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。復位質(zhì)量包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外的參數(shù)。關(guān)節(jié)內(nèi)參數(shù)包括骨折塊間的臺階和距離。關(guān)節(jié)外參數(shù)包括尺偏角、尺骨變異及背傾角。術(shù)后和末次隨訪時X線檢查比較是否存在復位的丟失。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及嚴重程度的分類依據(jù)Knirk和Jupiter提出的標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。對手術(shù)患者的年齡、骨折的側(cè)別、相關(guān)病變、并發(fā)癥、臨床畸形和復位的質(zhì)量進行分析，進行獨立和配對樣本t檢驗。用線性回歸分析確定連續(xù)參數(shù)變量之間的相關(guān)關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

平均屈伸活動度102°（55°～150°），掌屈平均57°（50°～90°），背伸44°（5° ～70°）。橈偏17°（5°～25°），尺偏 24°（15° ～40°）。前臂旋轉(zhuǎn)142 °（75°～170°），旋后 76 °（45° ～90°），旋前66°（30°～80°）。末次隨訪，改良的Gartland和Werley 評分系統(tǒng)：優(yōu)8例，良10例，一般2例，差1例?？傮w結(jié)果滿意。改良的Gartland 和Werley評分系統(tǒng)的主觀評價：非常滿意為18例（82%），一般滿意為5例（18%）。疼痛評價，7例患者存在疼痛，9例在重體力勞動后偶有疼痛，6例需要在重體力勞動后口服止痛藥物。無患者存在休息痛和日?；顒雍蟮奶弁础?/p>

統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，結(jié)果和年齡存在明顯的關(guān)聯(lián)（R2=0.33，P=0.004）。t檢驗顯示年齡 ＜40歲與＞40歲相比具有更好的功能結(jié)果（分別為2.8和8.3，P=0.045）。術(shù)后即刻X線檢查以測量關(guān)節(jié)內(nèi)外參數(shù)，評價復位情況。8例存在關(guān)節(jié)內(nèi)臺階，有5例＞2mm，11例存在關(guān)節(jié)內(nèi)間隙，只有2例＞2mm。在關(guān)節(jié)外參數(shù)中，有6例尺偏角＜15°，2例背傾＞10°。這些參數(shù)與末次隨訪相比，無顯著性差異。

關(guān)節(jié)外參數(shù)，尺偏和背側(cè)傾斜與結(jié)果并無任何顯著相關(guān)性。關(guān)節(jié)內(nèi)參數(shù)、關(guān)節(jié)臺階和間隙與結(jié)果顯著相關(guān)（分別為 R2=0.37，P=0.002；R2=0.25，P=0.015）。另外的獨立樣本t檢驗表明，＜2mm的關(guān)節(jié)臺階比＞2mm的有更好的結(jié)果（分別為4.8和12.7；P=0.002）。關(guān)節(jié)間隙＜2mm，顯著優(yōu)于較大的關(guān)節(jié)間隙（分別為5.8和18.5分，P=0.001）。關(guān)節(jié)內(nèi)參數(shù)也與腕關(guān)節(jié)屈伸（分別為R2=0.24，P=0.017；R2=0.24，P=0.017）和隨訪時的握力（分別為R2=0.23，P=0.020；R2=0.12，P=0.095）相關(guān)。

末次隨訪，X線主要用來評估是否存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，依據(jù)Knirk和Jupiter標準。發(fā)現(xiàn)其與關(guān)節(jié)內(nèi)參數(shù)關(guān)節(jié)臺階和關(guān)節(jié)間隙具有顯著相關(guān)性（分別為R2=0.28，P=0.005；R2=0.30，P=0.006）。具體為 0 級18例，1級5例，2級沒有。

有關(guān)并發(fā)癥，3例患者出現(xiàn)腕管綜合癥，2例行手術(shù)減壓，1例藥物治療。3例患者表現(xiàn)為輕度的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但無臨床癥狀。3例出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)炎，只有1例癥狀明顯的患者進行了Sauve–Kapandji手術(shù)（見圖1）。

圖1 男性29歲，高處墜落傷致腕關(guān)節(jié)腫脹畸形活動受限入院（a、b：術(shù)前前后位及側(cè)位X線；c、d：通過閉合復位外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)后即刻影像學結(jié)果；e、f：術(shù)后6個月復查影像學結(jié)果）

3 討論

橈骨遠端復雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其特殊的解剖特點和受傷機制，尤其是“風水嶺”以遠骨折且存在碎小骨折塊，通過切開復位但不能有效固定，且有可能由于骨折塊缺乏有效的固定致使治療失敗。一些學者通過前后聯(lián)合入路，并通過改進固定器械來處理該類骨折，但由于操作復雜且不易推廣，使得該類骨折的治療仍具有一定的挑戰(zhàn)性。本資料結(jié)果表明，利用外固定架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針通過閉合或者有限切開復位固定治療橈骨遠端復雜骨折可以取得滿意的臨床效果。

在治療橈骨遠端復雜骨折時，通過閉合或有限切開復位，外固定架聯(lián)合克氏針常不能達到解剖復位。一些學者也指出即使通過切開復位內(nèi)固定也無法達到解剖復位［6］。然而，還是需要盡可能恢復關(guān)節(jié)面的平整。關(guān)節(jié)面臺階和間隙與功能結(jié)果具有顯著的關(guān)聯(lián)已經(jīng)被許多學者所證實［4］。關(guān)節(jié)內(nèi)臺階和間隙還與手握力的下降、腕關(guān)節(jié)主動屈伸活動以及長時間的缺勤有相關(guān)性。如果其中任何一項≥2mm，其功能結(jié)果將顯著降低。2mm被作為一個關(guān)節(jié)內(nèi)復位可接受的界限［4］。作者通過閉合外固定架軸線牽開空間后，部分病例利用克氏針針對部分骨折塊采用Kapandji技術(shù)撬撥復位并固定的方法恢復關(guān)節(jié)面的平整，也可以取得好的效果。

一些學者［5］強調(diào)了關(guān)節(jié)外參數(shù)的重要性，認為不能達到建議范圍內(nèi)的復位標準，功能結(jié)果將不能滿足。Aro等［7］強調(diào)了橈骨高度的丟失將導致不良的功能結(jié)果。然而，Gliatis等［6］認為橈骨高度和功能結(jié)果并無顯著的關(guān)聯(lián)，其還認為在＞50歲的成年人中如果背傾＞10°將導致日常生活的受限。足夠的背傾的重要性也被Aro 和Koivunen等所提及。關(guān)于關(guān)節(jié)外參數(shù)，尺偏和背傾，本研究表明其與功能結(jié)果無顯著的相關(guān)性。通過外固定架的軸線撐開均可以較好地恢復橈骨的高度。4例腕關(guān)節(jié)尺偏及背傾均未滿足Fernandez標準，但功能結(jié)果優(yōu)1例、良2例、一般1例。