孫佳慧 蔣 軍 蔣學(xué)祿★ 韓凌珊 顧美玲 馬苗苗

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)等）出現(xiàn)于子宮腔被覆內(nèi)膜以外的其他部位從而導(dǎo)致的疾病。常見于25～45歲育齡婦女，其發(fā)病率可達(dá)10%～15%，且近年來(lái)有明顯升高趨勢(shì)。手術(shù)是EM的主要治療手段，以保守手術(shù)治療為主，但其5年復(fù)發(fā)率＞40%［1］。更有研究表明，＞50% EM術(shù)后患者需要再次手術(shù)，約27%的EM患者需要≥3次手術(shù)［2］。本資料通過觀察復(fù)方大血藤灌腸劑保留灌腸聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）類藥物治療EM術(shù)后的臨床療效及安全性，為進(jìn)一步深入研究和臨床推廣奠定基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院婦科2012年2月至2015年2月期間收治的90例行EM保守手術(shù)（均采用了開腹或腹腔鏡保守手術(shù)保留了子宮及卵巢）治療的患者，隨機(jī)分為兩組，每組各45例。對(duì)照組年齡19～42歲，平均（29.47 士 5.42）歲；病程 1～5 年，平均 2.64～3.12 年；子宮內(nèi)膜臨床分期［3］：I期7例，Ⅱ期9例，III期18例，IV期11例；手術(shù)方式：保守手術(shù)（保留生育功能）28例，半保守手術(shù)（保留卵巢功能）17例。觀察組年齡19～42歲，平均（29.47士5.42）歲；病程1～5年，平均2.64～3.12年；子宮內(nèi)膜臨床分期：I期5例，Ⅱ期11例，III期21例，IV期8例；手術(shù)方式：保守手術(shù)（保留生育功能）31例，半保守手術(shù)（保留卵巢功能）14例。兩組患者在年齡、臨床癥狀、病程、分期、手術(shù)方式等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）育齡女性患者。（2）手術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為EM患者。（3）近期（3個(gè)月內(nèi)）未服用其他和本次試驗(yàn)相關(guān)藥物的患者。（4）同意接受治療并簽署相關(guān)知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者。（2）合并有心、肝、脾、肺、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病及有精神疾病無(wú)法配合治療的患者。（3）近3個(gè)月內(nèi)服用過激素類藥物的患者。（4）伴隨其他任何婦科疾病的患者。（5）無(wú)法接受中藥灌腸的患者。

1.2 治療方法 對(duì)照組：均予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）類藥物亮丙瑞林（貝依）注射劑（生產(chǎn)企業(yè)：上海麗珠制藥有限公司；劑型：注射劑；規(guī)格：3.75mg/支）治療，首次于術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮第1天皮下注射3.75mg，以后注射1次/28d，每1個(gè)周期為1個(gè)療程，治療4～6個(gè)療程（按EM患者術(shù)后的病理分期選擇療程）。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方大血藤灌腸劑，浙江省中醫(yī)院院內(nèi)制劑（浙藥制字Z20100021）保留灌腸治療，其主要成分為大血藤、忍冬藤、延胡索、制大黃、威靈仙、敗醬草、乳香、天花粉等。于臨睡前排空大小便，將38℃～41℃的100ml灌腸劑注入一次性灌腸器中，插入肛門15～20cm緩慢灌入，在腸內(nèi)保留≥2h，囑患者臥床休息，盡量延長(zhǎng)藥汁在腸道內(nèi)的停留時(shí)間，1次/d，1個(gè)月為1個(gè)療程，連用6個(gè)療程，月經(jīng)期間停藥。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定的療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：臨床癥狀全部消失，盆腔包塊、盆腔疼痛等局部體征消失，不孕患者在2年內(nèi)妊娠或生育。（2）顯效：臨床癥狀基本消失，盆腔包塊縮小，盆腔疼痛減輕，婦科檢查及B超檢查卵巢囊腫縮小≥2/3，不孕患者受孕。（3）有效：臨床癥狀緩解，盆腔包塊有縮小或無(wú)變化，婦科檢查及B超檢查卵巢囊腫縮小至少＜1/3，停藥3個(gè)月癥狀不加重。（4）無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化或惡化，婦科檢查及B超檢查卵巢囊腫無(wú)明顯變化。停藥后6個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)周期性下腹痛及月經(jīng)不調(diào)等臨床表現(xiàn)，婦科檢查或B超檢查再次發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫或已縮小的囊腫再次增大?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。術(shù)后6個(gè)月隨訪1次/月，后6個(gè)月隨訪1次/2個(gè)月，術(shù)后1年后隨訪1次/3個(gè)月，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范》，術(shù)后癥狀緩解3個(gè)月后臨床表現(xiàn)或盆腔陽(yáng)性體征復(fù)現(xiàn)且加重，術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)異癥病灶且除外其他疾病，術(shù)后相關(guān)腫瘤指標(biāo)再次上升。測(cè)量血尿HCG及超聲檢查確定妊娠情況。觀察各組患者治療后的不良反應(yīng)及對(duì)照治療前后肝腎功能、性激素等異常情況。停藥后隨訪12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組患者實(shí)驗(yàn)期間依從性可，無(wú)1例脫落。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照。見表1。

表1 兩組患者臨床療效分析［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較（n）

2.3 藥物不良反應(yīng)情況 兩組患者在治療期間出現(xiàn)潮熱盜汗、煩躁等圍絕經(jīng)期癥狀，但均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。經(jīng)臨床對(duì)癥處理后均治愈，不影響后期治療及療效評(píng)估。

3 討論

EM是婦科常見病，但除了根治性手術(shù)外，保守性手術(shù)及藥物治療效果均不理想，且異位癥復(fù)發(fā)率較高，尤其是重度內(nèi)異癥患者。西醫(yī)治療雖有一定的療效，但其治療＞4個(gè)月后低雌激素反應(yīng)等副作用明顯增加，停藥后疾病仍會(huì)復(fù)發(fā)可能。中醫(yī)典籍中并無(wú)“子宮內(nèi)膜異位癥”的相關(guān)記載。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為其屬于“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。眾多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為EM屬血瘀證，以瘀血阻滯沖任、胞宮為其基本病機(jī)。針對(duì)這一基本病機(jī)，確定治療該病的基本原則是活血化瘀。楊紅等［5］予益氣血方治療EM術(shù)后復(fù)發(fā)取得良好的臨床療效，術(shù)后臨床表現(xiàn)緩解，其2年復(fù)發(fā)率降低至12.98%。

本資料采用的“復(fù)方大血藤灌腸劑”源自本院婦科名家裘笑梅的名方，是本院內(nèi)制劑。臨床上已廣泛應(yīng)用20余年?！皬?fù)方大血藤灌腸劑”的主要藥物組成為大血藤、忍冬藤、延胡索、制大黃、威靈仙、敗醬草、乳香、天花粉等。大血藤、忍冬藤、敗醬草敗毒消癰、活血通絡(luò)；延胡索、乳香活血化瘀定痛；威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；天花粉清熱瀉火、生津止渴、排膿消腫。全方藥專而力強(qiáng)，活血化瘀為主，散瘀而不耗血，溫經(jīng)與解毒并用。同時(shí)采用保留灌腸給藥法由直腸直接吸收藥物，使藥物直達(dá)盆腔病灶，且不經(jīng)胃消化作用，避免了藥物對(duì)胃腸的刺激。結(jié)果提示復(fù)方大血藤灌腸劑保留灌腸聯(lián)合GnRH-a類藥物治療總有效率91.11%明顯高于常規(guī)西醫(yī)治療有效率73.33%。其復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)西醫(yī)治療。此外，兩組患者在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。