杜紅秀 白壽軍★ 朱迎春 查芳芳

IgA腎病是指以IgA或伴有其他免疫復(fù)合物和補體在腎小球系膜或毛細血管袢沉積為特征的腎小球腎炎，是常見的腎小球疾病［1］，約有30%的患者會在20年內(nèi)進展至終末期腎?。?］，給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。最大限度地延緩腎功能惡化，減緩其進入終末期腎病是當(dāng)前研究的熱點。有研究表明，在應(yīng)用ACEI/ARB的基礎(chǔ)上，使用骨化三醇能有效降低IgA腎病患者的蛋白尿［3］。本資料旨在觀察骨化三醇聯(lián)合纈沙坦治療IgA腎病的療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年5月至2016年5月在本院住院行腎穿刺活檢確診為IgA腎病的52例患者，采取隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組和纈沙坦組，每組各26例。其中，聯(lián)合治療組男12例，女14例；年齡18～65歲，平均（30.91±8.54）歲。纈沙坦組男15例，女11例；年齡20～64歲，平均（29.78±7.88）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腎活檢確診的IgA腎病患者，年齡18～65歲，性別不限。（2）尿蛋白為500～1000mg/d，eGFR ≥ 60ml/（min·1.73m2）。（3）未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量、療程的糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療，或已停止上述治療＞3個月。（4）經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腎小球腎炎者；慢性肝臟疾病，肝功能異常者；惡性腫瘤者；充血性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心臟瓣膜病者；胃腸切除術(shù)后者；長期腹瀉者；惡性高血壓、高血壓腦病；腦血管意外者；甲狀旁腺功能亢進癥者；酗酒或濫用藥物者；精神異常者。

1.2 治療方法 纈沙坦組：患者口服纈沙坦80mg/次，1次/d。聯(lián)合治療組：患者口服纈沙坦80mg/次+骨化三醇膠丸0.25μg/次，均1次/d，觀察6個月。兩組患者均給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。要求血壓控制在＜130/80mmHg，如單用纈沙坦未達標(biāo)，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑或利尿劑控制血壓，但不增加纈沙坦劑量或加用其他ACEI/ARB類藥物，避免使用其他可能影響IgA腎病療效的藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者在治療前后進行血壓、血肌酐、血清白蛋白、血鉀、血鈣、iPTH等測量或檢測，比較治療前后上述指標(biāo)的變化情況。根據(jù)簡化的MDRD公式計算eGFR，并記錄兩組患者用藥期間的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以95%為可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)的變化 治療6個月后，纈沙坦組尿蛋白較基線下降（P＜0.05），聯(lián)合治療組尿蛋白較基線明顯下降（P＜0.01），且明顯低于纈沙坦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不良反應(yīng) 所有患者均無明顯的不良反應(yīng)，治療前后血鈣變化不顯著（P＞0.05），兩組間血磷、血肌酐、iPTH、血壓等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較（

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較（

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；#P＜0.01；與纈沙坦組治療后比較，▲P＜0.05

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3 討論

原發(fā)性IgA腎病是最常見的慢性腎小球腎炎，約20%～40%的IgA腎病患者發(fā)展至終末期腎病。IgA腎病進展的危險因素主要有：高血壓、蛋白尿、腎功能受損及發(fā)病時腎臟病理嚴(yán)重程度，其中，蛋白尿是IgA腎病預(yù)后的最強獨立預(yù)測因子［4］，呈“劑量依賴”效應(yīng)，尿蛋白定量越高預(yù)后越差。ACEI/ARB類藥物可減少腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過，改善腎小球濾過膜通透性，保護足細胞，減少細胞外基質(zhì)的蓄積，因此，ACEI/ARB是尿蛋白定量＞500mg/d和/或血壓＞140/90mmHg的IgA腎病患者的一線治療方案［5］。本研究證實，纈沙坦可達到有效控制IgA腎病患者蛋白尿和血壓的目的。

骨化三醇有維持鈣、磷及骨代謝平衡的作用，常用于治療骨質(zhì)疏松、原發(fā)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下、佝僂病和慢性腎臟病患者的腎性骨病。近年來研究發(fā)現(xiàn)，骨化三醇還具有多種生物學(xué)效應(yīng)，如調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）活性、抗增殖、抗分化、調(diào)節(jié)細胞凋亡、抗炎癥反應(yīng)、抑制系膜細胞增殖和足細胞丟失［6］、改善腎小球和腎小管間質(zhì)纖維化等，通過多種途徑降低蛋白尿。一項薈萃分析結(jié)果顯示，活性維生素D能夠下降16%的蛋白尿水平［7］，且在治療期間，加用和不加用骨化三醇的兩組患者，副作用的發(fā)生率無顯著差異。本研究證實，骨化三醇聯(lián)合纈沙坦降低蛋白尿的臨床效果更顯著。

本資料結(jié)果顯示，IgA腎病患者聯(lián)合使用骨化三醇及纈沙坦可更好地降低蛋白尿，保護腎功能，延緩疾病進展，且觀察期間無明顯不良反應(yīng)。但本資料觀察時間較短，其長期療效及不良反應(yīng)有待進一步的大型臨床試驗進行深入探討。