董金菊 郭廣林 周宇涵 李 偉

隨著我國醫(yī)療水平的提高、人們對(duì)疾病的認(rèn)知水平提高，加上我國人口逐漸老齡化，因婦科疾病需要手術(shù)治療的老年婦女也越來越多。因?yàn)槔夏昊颊叩纳硖攸c(diǎn)導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)的耐受性差、術(shù)后并發(fā)癥多，醫(yī)療糾紛也更易發(fā)生，因此對(duì)于老年患者的手術(shù)方式選擇也更慎重。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，70%～80%的婦科手術(shù)可以在腹腔鏡下完成［1］，部分醫(yī)院甚至達(dá)到了＞90%。隨著手術(shù)器械的逐步改進(jìn)、手術(shù)技巧的提高，以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者特殊性認(rèn)識(shí)的提高，尤其是腹腔鏡手術(shù)不可忽視的優(yōu)越性，老年婦女的腹腔鏡婦科手術(shù)也逐漸得到重視和發(fā)展。因此，本文對(duì)本院老年女性婦科腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)的情況進(jìn)行了分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 取本院自2010年1月至2015年1月在本科手術(shù)的＞60歲患者共86例作為觀察對(duì)象，平均年齡（68.5±7.4）歲。其中合并高血壓40例、合并糖尿病18例、合并冠心病20例、曾患腦血管疾病6例。附件腫物43例，子宮肌瘤20例，子宮內(nèi)膜不典型增生11例，反復(fù)宮腔積膿4例，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤8例。部分患者同時(shí)合并多種婦科疾病，按照國際疾病分類（ICD-10）的主要診斷納入。納入標(biāo)準(zhǔn)：＞60歲，因子宮肌瘤、陰道出血、反復(fù)宮腔積膿、盆腔腫瘤需行婦科手術(shù)治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺通氣功能中度以上減退者；＞Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯者；心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)不能改善者；合并癥未得到有效控制者［2］。

1.2 方法 患者入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，包括血尿常規(guī)、血生化、血糖、糖類抗原125、宮頸脫落細(xì)胞檢查、彩超及陰道鏡檢查、心電圖、胸部X線片、心臟彩超及心功能測(cè)定、肺功能測(cè)定、雙下肢靜脈彩超，術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其它系統(tǒng)疾病控制在可行手術(shù)范圍內(nèi)。根據(jù)疾病種類手術(shù)方式分為單側(cè)附件切除術(shù)、全子宮切除及雙側(cè)附件切除、子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。同種術(shù)式的患者隨機(jī)進(jìn)入腹腔鏡手術(shù)組及剖腹手術(shù)組（見表1），所有手術(shù)均為擇期手術(shù)，患者全部行全身麻醉。腹腔鏡手術(shù)均采用四切口腹腔鏡手術(shù)，Trendelenburg體位（頭低 10° ～15°），CO2氣腹壓力 10～13mmHg。術(shù)后對(duì)老年患者常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、血氧及心率，詳細(xì)記錄與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后有關(guān)的臨床數(shù)據(jù)。術(shù)后第1天鼓勵(lì)床旁活動(dòng)并進(jìn)食流質(zhì)，單側(cè)附件切除患者術(shù)后第1天取尿管，另外兩種術(shù)式患者術(shù)后第2天取尿管。均在通氣后開始進(jìn)食半流質(zhì)飲食，排便后恢復(fù)正常飲食。均在術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，體溫＞38.5℃時(shí)給予雙氯芬酸鈉栓塞肛。

表1 不同手術(shù)方式分組情況（n）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較行相應(yīng)的F檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在實(shí)際手術(shù)中，5例卵巢腫瘤的患者因術(shù)中快速病檢結(jié)果為惡性腫瘤，其中腹腔鏡組3例，剖腹組2例，術(shù)中改行卵巢癌分期手術(shù)，并入惡性腫瘤手術(shù)組中。2例附件切除的患者因粘連出血中轉(zhuǎn)剖腹退出。不同手術(shù)方式分組的術(shù)前及手術(shù)情況，見表2、3。

表2 不同手術(shù)方式分組的術(shù)前及手術(shù)情況

表2 不同手術(shù)方式分組的術(shù)前及手術(shù)情況

注：同種手術(shù)方式與剖腹組比較，*P＜0.05

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表3 不同手術(shù)方式分組的術(shù)前及手術(shù)情況［d，（）］

表3 不同手術(shù)方式分組的術(shù)前及手術(shù)情況［d，（）］

注：同種手術(shù)方式與剖腹組比較，*P＜0.05

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3 討論

老年婦科疾病患者機(jī)體組織形態(tài)和功能在逐漸發(fā)生退行性變化。對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力降低，修復(fù)能力差，基礎(chǔ)代謝及體溫調(diào)節(jié)能力降低，肝腎功能減退，藥物的藥理作用增強(qiáng)，副反應(yīng)增加，常存在不同程度的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致細(xì)胞和器官功能下降，儲(chǔ)備功能降低，手術(shù)耐受性較差。同時(shí)老年人合并癥較多，如高血壓、冠心病、糖尿病等，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高。在手術(shù)過程中黏膜及組織的脆性增加，更容易出血及出現(xiàn)臨近臟器的損傷。老年女性由于腹腔鏡手術(shù)是在人工氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，氣腹壓使膈肌抬高，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，使心臟后負(fù)荷增加，心臟功能受到抑制。腹腔鏡手術(shù)時(shí)頭低臀高位對(duì)橫膈的壓迫使胸內(nèi)壓升高更加嚴(yán)重，心臟后負(fù)荷更重。CO2氣腹還可引起繼發(fā)高碳酸血癥，抑制心肌活性，使心搏出量減少，誘發(fā)心律失常，加重了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槔夏昱圆糠稚踔链蟛糠志喜⒂袉畏N或多種疾病，例如高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、肺氣腫等；另外隨著年齡的增加，多種臟器功能的退行性變化都使得腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于老年女性，腹腔鏡手術(shù)如果運(yùn)用不當(dāng)可能造成醫(yī)療傷害，進(jìn)一步加重病情，影響其生活質(zhì)量和恢復(fù)。因此，為了保障腹腔鏡手術(shù)能順利而安全地進(jìn)行，在術(shù)前充分評(píng)估各臟器功能，排查及控制合并癥是非常有必要的。高血壓患者術(shù)前應(yīng)使血壓控制平穩(wěn)，最高血壓≤150/90mmHg為宜［3］。另外也應(yīng)評(píng)估手術(shù)操作的難度和可控度，在術(shù)前充分評(píng)估的基礎(chǔ)上與患者及家屬良好溝通，取得其配合和支持，如此才能保障手術(shù)的成功。在本研究中腹腔鏡手術(shù)組比率為52.32%，老年女性患者及家屬對(duì)腹腔鏡手術(shù)接受度較大。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)影響及患者的應(yīng)激反應(yīng)小，已有的研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)、血液凝固及抗凝固系統(tǒng)、術(shù)后抑制胰島素分泌等影響均小于剖腹手術(shù)，而腹腔鏡手術(shù)患者中代表機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)的白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白等水平均明顯低于剖腹手術(shù)［2］。與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)后盆腔粘連少、術(shù)后臟器功能及體力恢復(fù)快、感染少，切口愈合快。對(duì)于老年女性，避免影響術(shù)后臟器功能恢復(fù)、感染、粘連尤為重要。Seung Wook Jeon等［4］發(fā)現(xiàn)對(duì)＞70歲的老年婦女進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療老年女性良性婦科疾病是可行、有效、安全的。Gabriele Siesto等對(duì)于罹患子宮內(nèi)膜癌的老年婦女進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)研究認(rèn)為沒有絕對(duì)的麻醉禁忌癥，腹腔鏡檢查是可行的和安全的［5］。

在本研究中不同手術(shù)方式腹腔鏡組和剖腹組的手術(shù)等待日無顯著差異，對(duì)于良性手術(shù)的術(shù)式腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、出血量、血紅蛋白差值均明顯少于剖腹組，而惡性腫瘤腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間、出血量與血紅蛋白差值與剖腹組無顯著差異，這可能與本院腹腔鏡惡性腫瘤的操作熟練程度及惡性腫瘤手術(shù)病例數(shù)較少有關(guān)。但是不論是良性還是惡性腫瘤，腹腔鏡組的術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、發(fā)熱時(shí)長明顯短于剖腹組，術(shù)后住院日明顯少于剖腹組。提示對(duì)于老年女性來說，腹腔鏡手術(shù)是明顯有利于術(shù)后恢復(fù)的。

對(duì)于老年女性這一特殊群體，任何醫(yī)療或手術(shù)的目標(biāo)都要重視他們的生活、獨(dú)立功能運(yùn)作，以及緩解他們的痛苦，幫助他們維持一個(gè)有尊嚴(yán)的生活［6］。雖然臀高頭低體位及氣腹對(duì)老年人的心肺功能有一定影響，但此變化是一過性，術(shù)后可以恢復(fù)［7］。另外近年來隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)者技術(shù)的不斷提髙，＞60歲老年患者腹腔鏡手術(shù)是安全有效的。本研究亦表明，接受腹腔鏡手術(shù)的＞60歲老年婦女，術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于剖腹手術(shù)組。因此，對(duì)于老年婦科疾病患者，經(jīng)過術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。