何華東 李 寧 謝 璽

腹膜后腹腔鏡手術(shù)容易造成胃腸道功能紊亂，從而引起胃腸功能受抑制，出現(xiàn)腸鳴音恢復(fù)減慢，肛門(mén)排氣排便遲緩，究其主要原因包括手術(shù)應(yīng)激、麻醉反應(yīng)、CO2氣腹等。外科及婦科的臨床手術(shù)之后，厚樸排氣合劑對(duì)于腹部非胃腸吻合術(shù)后早期胃腸功能有一定的治療效果，為探索能否在泌尿外科中使用，本院將厚樸排氣合劑用于局限性腎腫瘤在全麻下行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)后早期胃腸道的康復(fù)治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院泌尿外科2014年1月至2017年6月收治的93例因局限性腎腫瘤在全麻下行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的病例資料，隨機(jī)分至三組圍手術(shù)期處理方案，分別為厚樸排氣合劑組、快速康復(fù)組和對(duì)照組，每組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡30～80歲，男女不限。（2）術(shù)前通過(guò)泌尿系超聲、經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影（CTU）＋計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）檢查，確定腫瘤局限于腎臟，最大直徑≤7cm，腫瘤位于腎臟周邊的非中央型T1 期腎腫瘤，臨床分期為cT1-T2N0M0，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。（3）非孤立腎腎腫瘤患者；（4）能夠耐受手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神類(lèi)疾病或老年癡呆癥患者。（2）患有嚴(yán)重的心肺功能疾病、出血性疾病以及肝腎功能障礙，既往有腹膜后手術(shù)史患者。（3）對(duì)研究中使用的中藥過(guò)敏或者轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)患者。（4）反對(duì)進(jìn)入研究組者。本研究經(jīng)過(guò)本院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，采用后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。常規(guī)建立操作通道，找到腎臟腫瘤，清理腫瘤周?chē)窘M織，充分暴露腫瘤。尋找并充分暴露腎動(dòng)脈，阻斷腎動(dòng)脈血供。距離腫瘤邊緣0.5cm沿腎實(shí)質(zhì)表面進(jìn)行剪切，圍繞腫瘤環(huán)形剪開(kāi)腫瘤周?chē)哪I實(shí)質(zhì)，將腫瘤完整切除?？p合創(chuàng)面，恢復(fù)腎動(dòng)脈血供?？诜駱闩艢夂蟿┙M，采用術(shù)前6h口服糖鹽水50ml及厚樸排氣合劑50ml（組成成分：厚樸、枳實(shí)、大黃、木香），術(shù)后6h后即可進(jìn)厚樸排氣合劑，然后過(guò)渡至普食組，在身體條件允許的情況下，爭(zhēng)取先床上活動(dòng)，再過(guò)渡至下床活動(dòng)。快速康復(fù)組圍手術(shù)期的措施依據(jù)快速康復(fù)外科理論，包括不放置胃管、術(shù)前6h口服糖鹽水100ml，術(shù)后6h即可進(jìn)清水50ml，其他和厚樸排氣合劑組相同。對(duì)照組采用術(shù)前6h禁食禁水，術(shù)后第2天可進(jìn)清水50ml，然后過(guò)渡到普食組，其他和厚樸排氣合劑組相同。對(duì)三組患者的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，從而評(píng)價(jià)厚樸排氣合劑在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床價(jià)值。

1.3 療效判定和觀察指標(biāo) 體征：腸鳴音：術(shù)后6h，每隔1h，連續(xù)聽(tīng)診腹部3min，腸鳴音正常（4～5次/min）。記錄術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和肛門(mén)排便時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各項(xiàng)術(shù)前指標(biāo)比較 厚樸排氣合劑組中男19例，女12例；快速康復(fù)組中男22例，女9例；對(duì)照組中男 20 例，女 11 例。三組年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前血紅蛋白（HB）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）的指標(biāo)均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者各項(xiàng)術(shù)前指標(biāo)比較（

表1 三組患者各項(xiàng)術(shù)前指標(biāo)比較（

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2.2 三組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)指標(biāo)比較（

表2 三組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)指標(biāo)比較（

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01

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2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后定期監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能，觀察惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，無(wú)一例發(fā)生肝腎功能不全，無(wú)術(shù)后腹瀉，僅有1例老年患者厚樸排氣合劑口服后產(chǎn)生惡心反應(yīng)，未發(fā)生嘔吐，追問(wèn)病史，既往有過(guò)胃炎病史，靜脈滴注護(hù)胃藥后好轉(zhuǎn)，仍然在本次研究中。

3 討論

腎細(xì)胞癌（RCC）簡(jiǎn)稱(chēng)為腎癌，是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤。腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，各國(guó)或各地區(qū)發(fā)病率不同，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家［1］。絕大多數(shù)腫瘤發(fā)生于一側(cè)腎臟，常為單個(gè)腫瘤，且腫瘤多位于腎臟上、下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均7cm，常有假包膜與周?chē)I組織相隔［2］。

腎癌的診斷主要依靠影像學(xué)，綜合影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)臨床分期（cTNM分期），根據(jù)cTNM分期初步制定治療方案。局限性腎癌在2010年版AJCC的TNM分期中是T1-T2N0M0期的腎癌，臨床分為Ⅰ、Ⅱ期。外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法，傳統(tǒng)腎癌治療方法為根治性腎切除術(shù)。是否保留腎單位手術(shù)，取決于腫瘤大小、位置、患者情況、手術(shù)情況及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、腎血管解剖知識(shí)的積累、腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)，保留腎單位手術(shù)，即腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（LPN），在國(guó)內(nèi)開(kāi)展已經(jīng)非常成熟［3-4］。

自2001年丹麥外科醫(yī)生Wilmore DW和Kehlet H［5］提出快速康復(fù)概念以來(lái)，因其核心內(nèi)容即在外科領(lǐng)域的手術(shù)治療過(guò)程中便有較為深入的應(yīng)用?？焖倏祻?fù)外科（ERAS）是指將麻醉、外科、護(hù)理、中醫(yī)中藥等多學(xué)科協(xié)作診治模式的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合在一起的針對(duì)圍手術(shù)期處理的新理念，其目的在于減輕患者生理及心理的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，目前在臨床上越來(lái)越普及。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是符合快速康復(fù)理念的一種成熟的技術(shù)操作，在完整切除腫瘤、盡可能保護(hù)功能的前提下，盡量減少手術(shù)對(duì)人體的應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)。

西醫(yī)的胃腸道功能紊亂，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證為胃腸氣滯證。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹部脹滿(mǎn)不適或自覺(jué)腹內(nèi)氣體竄行，腹部膨隆，無(wú)排氣、排便，腹無(wú)壓痛，腹皮柔軟，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或薄膩，脈弦乃氣滯之證?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“濁氣在上，則生瞋脹”，是指胃氣虧虛，失于降濁，濁陰不降，必然阻滯中焦，則中焦氣機(jī)壅滯而不暢，故可見(jiàn)腹部脹滿(mǎn)。

手術(shù)乃金創(chuàng)所傷（如腹部手術(shù)損傷、麻醉、應(yīng)激及術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)），術(shù)后，六腑主氣血、經(jīng)脈主調(diào)暢、脾主運(yùn)化、肝主疏泄、胃腸主升降的功能均遭一定破壞，且大多手術(shù)患者本身存在濕熱、痰瘀和食積壅滯六腑的病理機(jī)制，導(dǎo)致腹部手術(shù)后患者氣滯、血瘀、濕阻，郁而化熱，而致瘀滯不通。這些主要病因或互為因果或相兼為患，致使脾氣壅滯，胃氣失降，大腸傳化失司，腸腑氣機(jī)不暢，故可見(jiàn)腹痛腸道閉塞，胃腸內(nèi)容物不能順利下行而上逆，故可見(jiàn)嘔吐，清氣不能上升，濁氣不能下降，大便和腸氣不能排出，故可見(jiàn)便閉梗阻不能解除。

厚樸三物湯出自張仲景的《金匱要略》，痛而閉者，厚樸三物湯主之，方中使用的是厚樸、枳實(shí)、大黃。厚樸排氣合劑是在厚樸三物湯的基礎(chǔ)上，再添木香組成。其中厚樸行氣消脹、燥濕除滿(mǎn)為君藥；大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃，助厚樸消除積滯，行氣散結(jié)消痞，木香行氣止痛共為佐使，諸藥共奏行氣導(dǎo)滯，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，厚樸有顯著抑制胃酸分泌和抗?jié)冏饔茫€具有抗菌、鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)、肌肉松弛等功用［6］；大黃活血化瘀、改善微循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，得益于其能夠興奮結(jié)腸的電活動(dòng)，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌移位和毒素吸收，同時(shí)具有良好的止血功效［7］；木香具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，抗消化性潰瘍，抗腹瀉和抗炎作用［8］；枳實(shí)能夠破氣除脹、消積導(dǎo)滯，因其加強(qiáng)胃腸道平滑肌的收縮，從而對(duì)消化產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用，而且為治療胃腸動(dòng)力障礙性疾病如功能性消化不良、機(jī)械性腸梗阻等病證提供了現(xiàn)代科學(xué)的實(shí)驗(yàn)依據(jù)［9］。

本資料中，厚樸排氣合劑組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，肛門(mén)排氣時(shí)間及排便時(shí)間較對(duì)照組提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明厚樸排氣合劑對(duì)于后腹腔鏡腎部分切除術(shù)后的胃腸道功能恢復(fù)有效；厚樸排氣合劑與快速康復(fù)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但平均時(shí)間較快速組均有所提前，說(shuō)明厚樸排氣合劑能夠?yàn)樾g(shù)后快速康復(fù)提供多一個(gè)選擇。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)定期監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能，無(wú)一例發(fā)生服用厚樸排氣合劑后出現(xiàn)肝腎功能不全的病例，未增加患者術(shù)后腹瀉的發(fā)生率，僅有1例有胃炎病史的患者口服后產(chǎn)生惡心嘔吐反應(yīng)，說(shuō)明在成人的后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后相對(duì)安全。

綜上所述，厚樸排氣合劑應(yīng)用于后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯提前，進(jìn)食的時(shí)間明顯提前，未增加術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生，明顯的減輕了手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的不良影響，并且發(fā)揮了祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，為促進(jìn)患者后腹腔鏡術(shù)后的胃腸道功能快速康復(fù)提供一種方法，值得推廣。