陳海迎 王葉平 鄭 智 楊 潔 鄭建瓊 張紅萍★

妊 娠 期 糖 尿 ?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生不同程度糖代謝的異常，是妊娠期最常見的合并癥之一，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢。GDM患者對母嬰影響較大，其中包括分娩巨大兒或體重大于胎齡兒（LGA）的概率增加。隨著生活水平的不斷提高，婦女孕前超重或肥胖的發(fā)生率日益增加。有研究表明孕前的超重和肥胖將增加妊娠期、圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險，亦增加新生兒巨大兒的風(fēng)險［1-2］。體重指數(shù)（BMI）為目前評價肥胖的常用指標，但孕前BMI及孕期增重與GDM婦女新生兒體重之間的關(guān)系尚不明確。本次研究目的是探討孕前BMI及孕期增重對GDM孕婦新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系及其預(yù)測價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年10月1日至2017年10月1日在溫州市人民醫(yī)院分娩的GDM孕婦306例。入選標準：（1）GDM患者，具有完整的臨床資料者。（2）孕足月單胎分娩者。排除標準：排除孕前糖尿病、肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合癥等患者。

1.2 方法 （1）臨床資料：采用回顧性研究方法，收集記錄患者的年齡、孕周、孕前身高、體重、分娩時體重、生育史、分娩孕周、分娩方式、新生兒出生體重等。由專人詢問患者孕前體重及測量身高，并根據(jù)公式計算患者孕前BMI，及時測量患者分娩前的體重，記錄孕期增重。（2）分組標準：患者孕前BMI＜24者定為標準體重組，BMI≥24者定位高于標準體重組。（3）診斷標準：GDM診斷標準：孕24～28周75g口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果，空腹、1h和2h血糖診斷標準分別為5.1mmol/lL、10.0mmol/L及8.5mmol/L，其中任何不同時點中血糖水平達到或超過界值即診斷為GDM［3］。LGA的診斷標準：新生兒出生體質(zhì)量＞胎齡正常體質(zhì)量第90百分位者。巨大兒的診斷標準：出生體質(zhì)量＞4000g的新生兒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。不同變量間的相關(guān)性檢驗采用受試者工作曲線（ROC）及回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 共選取GDM患者306例，將196例孕前BMI＜24孕婦作為觀察組，110例孕前BMI≥24患者作為對照組，兩組患者年齡、經(jīng)產(chǎn)/初產(chǎn)和胎齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組一般情況比較

表1 兩組一般情況比較

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2.2 兩組不同體重指數(shù)組各臨床指標及新生兒出生體重比較 見表2。

表2 兩組不同體重指數(shù)組患者各臨床指標及新生兒出生體重比較

表2 兩組不同體重指數(shù)組患者各臨床指標及新生兒出生體重比較

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2.3 新生兒體質(zhì)量與BMI及孕期增重的相關(guān)性分析 新生兒出生體重（Y）與孕前BMI指數(shù)（X1）、孕期增重（X2）相關(guān)（P＜0.01），多元線性回歸方程：Y=1042.81+72.029 X1+53.007 X2。

2.4 新生兒為巨大兒高危因素的logistic回歸分析 兩因素回歸分析顯示BMI的OR值為1.43（95% CI：1.20～1.63，P＜0.01），提示孕前BMI是新生兒為巨大兒的獨立危險因素，與孕婦年齡、初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)、孕期增重、胎齡無關(guān)（P＞0.05）。

2.5 孕前BMI指數(shù)對新生兒LGA和巨大兒的預(yù)測價值 患者孕前BMI預(yù)測LGA、巨大兒的ROC曲線下面積分別為0.726、0.792，當BMI為24.11時，預(yù)測LGA的敏感度、特異度分別為63.44、77.93，Youden指數(shù)為0.41，當BMI為24.45時，預(yù)測巨大兒的敏感度、特異度分別為77.78、76.67，Youden指數(shù)為0.54（表 3）。

表3 LGA及巨大兒與孕前BMI的ROC結(jié)果

3 討論

近年來，隨著生活方式及膳食結(jié)構(gòu)的改變，超重或肥胖的問題日益顯著，世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，目前全球肥胖發(fā)病率較1980年增長了近l倍［4］。GDM是指妊娠期首次發(fā)生不同程度的糖代謝異常。孕前肥胖的GDM患者的新生兒發(fā)生LGA及巨大兒的風(fēng)險更高［3］，其原因可能是：肥胖發(fā)生前常存在高胰島素血癥，發(fā)生后則產(chǎn)生胰島素抵抗，與GDM患者妊娠晚期的生理性胰島素抵抗或妊娠期胰島素分泌不足的作用相疊加，血糖控制困難，營養(yǎng)過剩，胎兒體重相應(yīng)增加，則巨大兒發(fā)生率顯著增多［5］。巨大兒可致新生兒產(chǎn)傷（肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷）、產(chǎn)后出血等風(fēng)險增加，且增加剖宮產(chǎn)率。有研究報道，孕前體重與新生兒出生體重明顯相關(guān)，孕前體重過低的孕婦低出生體重兒發(fā)生率較高，而孕前體重過高可使巨大兒的發(fā)生率增加［6］。另外，巨大兒或大于胎齡兒子代發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝異常、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩等的風(fēng)險更高［7］。本次資料顯示：兩組比較，BMI≥24組孕期增重、LGA、巨大兒、新生兒體質(zhì)量、初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)率大于BMI＜24組（P＜0.01或P＜0.05）。其中，BMI≥24組巨大兒及LGA發(fā)生率分別為53.63%、26.36%。因此，對于GDM患者，有必要尋找一種指標，既可以防止孕婦的營養(yǎng)過剩，又可以預(yù)測新生兒出生體重，具有一定的臨床意義。

妊娠前超重與肥胖的定義：WHO根據(jù)BMI先后提出了歐美和亞太地區(qū)的超重和肥胖診斷標準［8］。而現(xiàn)我國關(guān)于孕婦孕前體質(zhì)量超重和肥胖的診斷標準存在一定的爭議。根據(jù)WHO意見，中國現(xiàn)采納孕前BMI＞24 kg/m2作為孕前體質(zhì)量超重的標準［8］。本資料多元線性回歸分析提示新生兒出生體重與孕前BMI指數(shù)及孕期增重相關(guān)（P＜0.01），兩因素回歸分析顯示BMI的 OR 值 為 1.43（95% CI：1.20～1.63，P＜0.01），提示BMI是新生兒為巨大兒的獨立危險因素。另孕前BMI預(yù)測LGA、巨大兒的ROC曲線下面積分別為0.726、0.792（P＜0.01）。本次研究還發(fā)現(xiàn)當 BMI為 24.11及24.45時，LGA及巨大兒發(fā)生的敏感度、特異度最高。

綜上所述，孕期BMI與新生兒出生體質(zhì)量有密切相關(guān)，其水平對LGA和巨大兒的發(fā)生有預(yù)測價值，可以指導(dǎo)孕婦控制孕前體重及孕期增重，預(yù)防大于胎齡兒及巨大兒的發(fā)生，減少母嬰不良結(jié)局。但本次資料系回顧性研究，缺乏胰島素、血糖管理等方面的數(shù)據(jù)，在預(yù)測胎兒體質(zhì)量方面可能仍存在不足，有待更多大規(guī)模、多中心的臨床研究來進一步探討。