鄭兆偉 潘秋霞 董禮文 楊 勇★

目前臨床上將原發(fā)性手汗癥按LAI分級(jí)分為輕度、中度、重度三級(jí)，其中中、重度手汗癥患者有手術(shù)指征，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)（VTS）因其創(chuàng)傷小、疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療原發(fā)性手汗癥的首選手術(shù)方法，得到了廣泛應(yīng)用［1-2］?？焖倏祻?fù)理念（FTS）是指在患者圍手術(shù)期合理運(yùn)用醫(yī)學(xué)措施以減少患者痛苦、降低并發(fā)癥發(fā)生、減少患者住院時(shí)間，最終達(dá)到患者快速康復(fù)的目的［3-4］。本文通過(guò)對(duì)喉罩與單腔導(dǎo)管麻醉行胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)進(jìn)行比較，以觀察兩種麻醉方式對(duì)手汗癥患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，探討FTS在手汗癥微創(chuàng)治療中的應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院自2013年8月至2017年2月的67例行胸腔鏡雙側(cè)T4交感神經(jīng)干切斷的手汗癥患者，男30例，女 37例；年齡 17～39歲，平均（24±2.1）歲；按Lai分級(jí)，分為中度患者29例，重度患者36例；按麻醉方式隨機(jī)分為喉罩麻醉組（A組）與單腔導(dǎo)管麻醉組（B組）兩組，A組32例，B組35例。兩組患者術(shù)前均完善血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、胸片、心電圖等相關(guān)術(shù)前檢查，并且查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁水，麻醉誘導(dǎo)后，A組置入喉罩，B組置入單腔導(dǎo)管，必要時(shí)予纖維支氣管鏡確定單腔導(dǎo)管置入位置并調(diào)整。在手術(shù)操作前保持呼吸機(jī)機(jī)械通氣潮氣量為10～12ml/kg，頻率維持在13～16次/min?；颊唧w位取仰臥并且呈45°半坐位，雙臂外展90°左右。手術(shù)順序均為先右側(cè)后左側(cè)。為便于暴露交感神經(jīng)鏈，將患者術(shù)側(cè)手術(shù)床抬高10°～15°。術(shù)者開(kāi)始手術(shù)后囑麻醉師將呼吸機(jī)機(jī)械通氣潮氣量改為3～4ml/kg，并保持SpO2＞90%，術(shù)者于術(shù)側(cè)第3肋間腋前線做一長(zhǎng)約2cm手術(shù)切口，卵圓鉗鈍性分離肋間肌，進(jìn)胸后予保護(hù)套保護(hù)切口，將7號(hào)無(wú)菌手套頸部與保護(hù)套底部相固定，手套其中一指進(jìn)10mm Trocar并接氣腹管，一指進(jìn)電鉤，一指進(jìn)腔鏡無(wú)損傷抓鉗，助手將胸腔鏡加溫后自Trocar置入胸腔，氣腹管接氣腹機(jī)低速注入氣體壓力控制在3～5mmHg，術(shù)者以無(wú)損傷抓鉗輔助暴露T4交感神經(jīng)鏈，于肋骨表面以電鉤將交感神經(jīng)鏈電凝灼斷，鈦夾分別夾閉兩側(cè)神經(jīng)干斷端，同時(shí)沿肋骨表面向外側(cè)電灼約2cm范圍，操作時(shí)注意避免損傷臨近血管。術(shù)中麻醉師密切觀察患者血氧濃度，若SpO2＜90%則術(shù)者暫停手術(shù)操作，麻醉師予加大潮氣量待患者SpO2恢復(fù)至100%再行手術(shù)操作。完成一側(cè)手術(shù)后于切口置入胸腔引流管并接水封瓶，縫合切口肌層，囑麻醉師膨肺使肺充分復(fù)張、胸腔無(wú)氣體引出后拔除引流管，縫合切口，術(shù)中監(jiān)測(cè)掌溫較術(shù)前升高（1.8±0.5）℃為有效。同法處理左側(cè)。術(shù)后常規(guī)復(fù)查床旁胸片以排除血?dú)庑亍?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分（NRS）、術(shù)后咳嗽持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后代償性多汗發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B組共計(jì)67例患者均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，均無(wú)心腦血管意外、霍納綜合征、血胸等并發(fā)癥；所有患者術(shù)后雙手均由多汗轉(zhuǎn)為溫暖干燥，手汗癥狀均較前明顯改觀，滿意度為100%；術(shù)后第1天所有手術(shù)患者均復(fù)查床旁胸片，5例患者單側(cè)氣胸，1例經(jīng)胸腔穿刺抽氣治愈，其余4例因氣胸量較少未予處理，保守治愈；3例患者術(shù)后出現(xiàn)手掌一過(guò)性多汗癥狀，術(shù)后隨訪癥狀均在2～4d內(nèi)消失；所有患者出院1個(gè)月內(nèi)均能正常投入工作或?qū)W習(xí)中。兩組手汗癥手術(shù)在兩種麻醉方式下相關(guān)情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組手汗癥手術(shù)在兩種麻醉方式下相關(guān)情況比較

表1 兩組手汗癥手術(shù)在兩種麻醉方式下相關(guān)情況比較

注：與B組比較，*P＜0.05

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3 討論

本臨床試驗(yàn)對(duì)喉罩麻醉與單腔導(dǎo)管麻醉下手汗癥手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后咳嗽持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后代償性多汗發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示：（1）在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較上并無(wú)明顯差異，前者主要是因?yàn)槟壳扒荤R胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)術(shù)式較為成熟，A、B組手術(shù)步驟基本相同，并且兩組均需在術(shù)中維持低潮氣量通氣，術(shù)側(cè)肺自然塌陷不理想，在術(shù)野暴露上兩組相似并且兩者相比均無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，需借助手術(shù)器械輔助操作暴露術(shù)野，對(duì)術(shù)者腔鏡技術(shù)要求較高；后者主要是因?yàn)榍荤R胸交感神經(jīng)鏈切除手術(shù)本身創(chuàng)傷小，神經(jīng)鏈切除位置位于后胸壁肋骨表面，此處較少血管伴行，解剖基礎(chǔ)扎實(shí)且操作熟練的術(shù)者可以保證在電凝過(guò)程中避免損傷到肋間血管及神經(jīng)，兩組術(shù)中出血主要為切口出血。（2）在術(shù)后代償性多汗發(fā)生率的比較上，A、B組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這主要是由于兩組手術(shù)方式相同，均采取胸腔鏡雙側(cè)T4交感神經(jīng)鏈切斷，故而代償性多汗發(fā)生率無(wú)明顯差異。胸交感神經(jīng)T2-T6節(jié)段是手部汗腺支配神經(jīng)主要來(lái)源，目前學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為T(mén)3、T4是手汗癥主要病變節(jié)段。Andrews等［5］報(bào)道切斷交感神經(jīng)鏈節(jié)段的不同會(huì)導(dǎo)致術(shù)后代償性多汗發(fā)生率不同，手術(shù)節(jié)段越高，術(shù)后代償性多汗發(fā)生率也越高。（3）A組在術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后咳嗽持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)楹碚致樽韺?duì)氣管、聲帶刺激更小，對(duì)患者咽喉部位損傷小，因而降低喉頭水腫發(fā)生率，患者耐受度更高，術(shù)中麻醉用藥也會(huì)相應(yīng)減少，患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)降低，術(shù)中及術(shù)后麻醉蘇醒期間患者血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，患者術(shù)后蘇醒滿意度更佳，術(shù)后恢復(fù)更順利，術(shù)后住院時(shí)間更短。目前喉罩麻醉下VTS手術(shù)報(bào)道日趨增多［6-7］，喉罩麻醉對(duì)目前一些特定的VTS手術(shù)方式如交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)、肺大泡切除術(shù)等開(kāi)始顯現(xiàn)出其優(yōu)越性，與傳統(tǒng)單腔導(dǎo)管及雙腔導(dǎo)管麻醉相比，喉罩麻醉不僅安全有效，而且對(duì)患者損傷更小，患者術(shù)后各器官功能恢復(fù)更快，患者住院時(shí)間較后者縮短。

本研究結(jié)果表明，喉罩麻醉下行胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷不僅有效而且確能減輕患者痛苦，加快患者康復(fù)，這與FTS理念相符。但是，作者也應(yīng)注意到，與雙腔導(dǎo)管麻醉相比，喉罩麻醉及單腔導(dǎo)管麻醉均存在術(shù)野暴露較為困難的缺點(diǎn)，因此術(shù)中誤操作導(dǎo)致氣胸及大出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，對(duì)于術(shù)者腔鏡技術(shù)的要求也更高，因此，在推廣FTS的同時(shí)也不能忽視對(duì)手術(shù)安全性的考量，嚴(yán)格把握麻醉方式的適應(yīng)癥。相信隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、FTS理念的不斷普及推廣，更多手汗癥患者能從中獲益。