王守立 周曉波★ 劉福存 韓大偉 江玲軍

腘窩囊腫是骨科常見病，是膝關節(jié)周圍最常見的囊性病變［1］。腘窩囊腫，也稱為Baker囊腫，是由位于腘窩內側的腓腸肌半膜肌滑囊的擴大引起。腓腸肌半膜肌滑囊是位于腓腸肌腱和半膜肌之間的正常結構［2］。腘窩囊腫發(fā)病機制的研究顯示囊腫通過瓣膜與膝關節(jié)相通［3-4］。瓣膜的存在使得滑囊液從關節(jié)腔向囊腔單向流動，這也是囊腫持續(xù)存在的原因之一。腘窩囊腫的治療包括保守治療和手術切除［5-7］，因為囊腫通常無癥狀，能自行消退，許多患者只需觀察。如果出現(xiàn)癥狀，可考慮鎮(zhèn)痛、抽吸和類固醇藥物注射，但大多數(shù)會快速復發(fā)。如果仍有癥狀，開放切除術在過去是一種選擇。但是，其報道的復發(fā)率高達42%～63%［5-6］。既往的研究表示關節(jié)內病變和囊腫相關，如果不去除關節(jié)內病變，則復發(fā)幾率較高［8］。關節(jié)鏡治療腘窩囊創(chuàng)傷小，風險低，直接解決了關節(jié)內病變和囊腫，并允許早期積極的康復。浙江省臺州醫(yī)院采用關節(jié)鏡下內引流術治療腘窩囊腫患者70例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2013年1月至2016年1月因癥狀性腘窩囊腫在本院行關節(jié)鏡下內引流術者70例，其中男25例，女45例；年齡30～82歲，平均（61.2±10.8）歲。納入標準：MRI檢查符合腘窩囊腫診斷，伴有膝關節(jié)后方不適、酸脹或膝關節(jié)深屈困難，伴隨癥狀＞1年，配合本次隨訪。排除標準：無癥狀腘窩囊腫，不能配合隨訪者。

1.2 方法 手術由同一位高職稱醫(yī)師執(zhí)行，手術采用仰臥位，全身麻醉，首先用30°鏡從標準前外側入路進入關節(jié)腔對膝關節(jié)進行常規(guī)的檢查，對關節(jié)內的病變作相應的處理（如游離體取出，半月板部分切除、成形，軟骨成形等）。膝關節(jié)保持屈曲90°，關節(jié)鏡從常規(guī)前外側入路進入，經過股骨內側髁和后交叉韌帶間的髁間窩進入后內側室。先觸摸位于內側副韌帶、半膜肌腱及腓腸肌內側頭間的軟點，再用硬脊膜穿刺針在關節(jié)線稍上方的軟點定位，然后作表淺縱向皮膚切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織后穿透關節(jié)囊。通過后內側入路，用探針將腓腸肌內側頭后內側的關節(jié)囊皺襞往下?lián)埽纯捎^察到囊腫的開口（見圖1），確定囊腫的開口后，從后內側入路用刨削器清除關節(jié)囊皺襞擴大開口，可見囊腔內的纖維膜，結節(jié)或間隔組織（見圖2），連同囊壁一起予以刨削，完成囊腫切除。術后1周內扶柺部分負重，1周后可完全負重。

圖1 腘窩囊腫的開口

圖2 囊腔內的間隔組織

1.3 觀察指標 根據(jù)Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級標準［9］（見表1），記錄患者術前、術后最后一次隨訪時的分級。記錄術后并發(fā)癥。

表1 Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級標準

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22統(tǒng)計軟件。對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，術前、后的腘窩囊腫分級比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者都有不同的關節(jié)內病變，關節(jié)退行性變者34例，半月板撕裂者38例，其中內側半月板撕裂33例，外側半月板撕裂1例，髕骨骨軟化5例，游離體1例。所有患者均未出現(xiàn)感染、血管神經損傷，隨訪時無臨床復發(fā)病例。

術后隨訪11～25個月，平均（15.4±3.0）個月，術前和術后最后一次的Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級見表2，術后癥狀平均提高2級，每個患者至少1級，術前和術后比較有顯著性差異（P=0.000）。

表2 術前、術后的Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級總結（n）

3 討論

腘窩囊腫手術治療有開放手術和關節(jié)鏡手術。成人腘窩囊腫不是一個獨立性病變，因此開放手術對大多數(shù)患者不是完美的解決方案。Cho［10］認為找到關節(jié)腔與囊腫的連接部或開口是完整切除囊腫的關鍵步驟。關節(jié)鏡手術不僅通過關節(jié)鏡下減壓切除囊腫，同時能處理關節(jié)腔內病變，這一點是開放手術所不能達到的。

解剖學研究顯示，腘窩囊腫與關節(jié)腔之間相通［3，10］，通常是關節(jié)腔和半膜肌滑囊相通。半膜肌滑囊和關節(jié)腔間有隔膜結構，隨著隔膜逐漸地變薄變脆，最終兩者互相連通。因此，消除膝關節(jié)積液從關節(jié)腔至囊腫的單向流動是治療腘窩囊腫的目標。一些專家試圖通過縫合關閉瓣膜開口來達到治療腘窩囊腫的目的［8］，但術后不能耐受膝關節(jié)正常屈伸活動時關節(jié)的關節(jié)液壓，而且無必要關閉囊腫和膝關節(jié)之間的開口，因為在無任何腘窩囊腫表現(xiàn)的正常成年人，有50%兩者之間是互通的［11］，因此，重建囊腫和膝關節(jié)的雙向流動非常重要。內引流術即是通過擴大囊腫開口，使單向流動變成雙向流動。

內引流術手術過程中主要的風險是腘窩神經血管束的損傷，腘窩神經血管束通常位于囊腫的外側，術中應保持操作器械一直處于視野內并不要超過膝關節(jié)的中線，只要保持器械在中線內側，神經血管束即是安全的。但術前仔細閱讀MRI中囊腫和神經血管束的位置關系也很重要。刨削器在后內側腔內刨削時吸力要小，以免將視野外的組織吸入。另外，在建立后內側入路時，表淺的隱靜脈和隱神經也有受傷的風險，因此在做皮膚切口時僅限于切皮，然后鈍性分離進入關節(jié)腔。另外一種避免醫(yī)源性損傷的方法是調低手術室的光線，在關節(jié)鏡光源的照射下有時可以顯示出隱靜脈，而且隱神經通常緊靠隱靜脈，所以建立通路時應遠離隱靜脈。

綜上所述，關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫，同時矯正瓣膜的單向通道和處理關節(jié)內的病變安全有效。值得推廣。