范艷芳

【摘? 要】血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是由多種因素觸發(fā)引起周圍血管擴(kuò)張、低血壓、心動(dòng)過緩及一過性腦缺血所致的自限性暈厥發(fā)作。暈厥患者的心理特質(zhì)、相關(guān)的家族因素、暈厥發(fā)作過程及干預(yù)、目擊血液、損傷恐懼和暈針等心因性原因在暈厥的發(fā)生及其預(yù)后中扮演重要角色。

【關(guān)鍵詞】血管迷走神經(jīng)性暈厥;發(fā)作誘因;護(hù)理

血管迷走神經(jīng)性暈厥表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征^[1]。某些人會(huì)因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，引起心跳忽然減慢、周邊血管擴(kuò)張，造成血壓降低、腦部缺氧^[2]。血管迷走性暈厥（VVS）為多種因素觸發(fā)神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張、低血壓、心動(dòng)過緩及一過性腦缺血所致的自限性暈厥發(fā)作，占不明暈厥發(fā)作的50%～66%。引起vS的因素很多，其中站立與情緒因素較常見^[3]。VVS主要由Bezold.Jarisch反射機(jī)制觸發(fā)，患者在意識(shí)喪失前常有惡心、出汗、頭暈、視力模糊、頭痛、心悸、感覺異常、面色蒼白等前驅(qū)癥狀，當(dāng)患者平臥時(shí)這些癥狀幾乎立即消失^[4]。

1 病情介紹

患者，女，64歲，本次因“發(fā)作性乏力、意識(shí)模糊”收入科。入院查體：T 36.5℃ P 71次/分 R 19次/分 BP 122/73mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音。心界無擴(kuò)大，HR 71次/分，律不齊，頻發(fā)早搏。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢無水腫。主要化驗(yàn)結(jié)果：血液分析、肝腎功能等未見明顯異常。肌鈣蛋白I 0.04ng/ml，心臟超聲顯示"升主動(dòng)脈增寬，三尖瓣輕度 反流，室間隔稍厚，左室舒張功能減退，心律不齊";胸片顯示"雙肺未見實(shí)質(zhì)性 病變，主動(dòng)脈迂曲、增寬";心電圖顯示"1.竇性心律2.前間壁異常Q波3.頻發(fā)室 性早搏"。冠脈造影提示：前降支近段狹窄100%，LCX近段狹窄80%，LCX遠(yuǎn)段狹窄90%?；颊吲c醫(yī)師談話過程中覺環(huán)境密閉，人員嘈雜加之出現(xiàn)精神緊張后出現(xiàn)頭暈、出汗不適，未告知醫(yī)師及家屬的情況下自行返回病房，返回途中頭暈、出汗加重，直至病房發(fā)生暈厥，未摔傷，10：35測(cè)床旁血壓95/57mmHg，周身大汗、伴面色蒼白、四肢發(fā)涼，立即給予心電圖：未見明顯心肌缺血改變，回顧心電監(jiān)護(hù)：頻發(fā)室早、房早、房顫，未見惡性心律失常及心臟停跳現(xiàn)象，測(cè)血糖7.3mmol/L，綜合上述及既往病史考慮迷走神經(jīng)興奮性暈厥，立即給予補(bǔ)液對(duì)癥處理后2分鐘癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查肌鈣蛋白I、心臟彩超、頭CT等，顱腦CT平掃未見異常。心電圖1.心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)2.前間壁異常Q波。肌鈣蛋白I 0.04ng/ml。

2 討 論

2.1 目前仍缺乏血管迷走性暈厥特效的治療方法和藥物。對(duì)于一部分沒有前驅(qū)癥狀，經(jīng)常突然出現(xiàn)暈厥摔倒的高危人群，預(yù)防很重要，避免誘因（情緒緊張為誘因之一）有預(yù)兆時(shí)馬上下蹲或平躺，避免和減少跌倒后的傷害是關(guān)鍵。

2.2 血管迷走神經(jīng)反射是可以預(yù)防的，根據(jù)常見的誘發(fā)因素應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前不能禁食時(shí)間太長(zhǎng)，因?yàn)榛颊邽榫致?，神志清楚，可適量進(jìn)食水;②做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的心理護(hù)理，疏導(dǎo)精神過度緊張、焦慮、恐懼等不良情緒}③提高血管穿刺技能，盡量一次穿刺成功，減少局部血腫形成;④繃帶加壓包扎松緊要適度。血管迷走神經(jīng)反射一般是良性過程，發(fā)作突然，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，因此在術(shù)后24h內(nèi)，需要心電血壓監(jiān)測(cè)，有專人護(hù)理。

2.3 血管迷走神經(jīng)性暈厥是暈厥的最常見類型，每年美國(guó)發(fā)生暈厥的患者大約有100萬人，其中40%血管迷走神經(jīng)性暈厥^[5]。血管迷走性暈厥的患者不能對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的直立體位保持心血管的代償反應(yīng)，主要是因?yàn)樽灾魃窠?jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制。有研究報(bào)道^[6]，血管迷走性暈厥患者循環(huán)血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經(jīng)的張力持續(xù)增加，過度刺激左心室下后壁的機(jī)械感受器，使向腦干發(fā)出的迷走沖動(dòng)突然增加，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。該病的診斷主要通過詳細(xì)詢問患者病史，了解發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)，通過腦電圖、心電圖、直立傾斜試驗(yàn)等必要的輔助檢查進(jìn)行診斷。對(duì)于有血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗(yàn)的陽性率為30%～85%^[7]。但是因?yàn)閮A斜前的仰臥時(shí)間和傾斜角度的非標(biāo)準(zhǔn)化，試驗(yàn)結(jié)果差異較大。一般采用仰臥30～45min和傾斜60°～80°。

2.4 VVS常發(fā)生于年輕人，女性多見。經(jīng)典的VVS發(fā)作前有明顯的誘因，如恐懼、劇烈疼痛、情緒焦慮、器械介入性操作或者長(zhǎng)時(shí)間站立，同時(shí)伴有典型的前驅(qū)癥狀如心悸、出汗、面色蒼白、腹部不適、惡心、視物模糊、聽力下降等。大約30%的VVS患者會(huì)反復(fù)發(fā)作暈厥或先兆暈厥。32%在情緒緊張或恐懼時(shí)發(fā)作。

本研究表明，血管迷走性暈厥的主要誘發(fā)因素包括情緒激動(dòng)、精神刺激、睡眠不足、過度疲勞誘發(fā)、站立時(shí)間過長(zhǎng)、恐懼緊張等。因?yàn)檠苊宰咝詴炟实拇_切作用機(jī)制尚不清楚，目前的治療以預(yù)防性治療為主?？傊?，血管迷走性暈厥的主要誘發(fā)因素包括情緒激動(dòng)、精神刺激、睡眠不足、過度疲勞誘發(fā)站立時(shí)間過長(zhǎng)、恐懼緊張等，在臨床結(jié)合癥狀、體征和必要的輔助檢查可以確診，給予對(duì)癥和預(yù)防性治療可取得不錯(cuò)的臨床療效。

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