樊翠翠

PCI手術是急性心肌梗塞患者最有效的治療手段。早期、快速和完全地開通梗死先關血管時改善急性心肌梗塞患者預后的關鍵措施。冠心病合并心功能不全的患者，需要借助相應的輔助裝置為患者心肺功能的恢復創(chuàng)造條件。體外膜肺氧合（Extracorporeal.membraneoxygenation，ECMO）主要是把體內(nèi)的血液引到體外，通過人工離心泵和體外膜肺氧合器，代替或部分代替人的心肺功能，起到支持生命、為心肺功能的恢復贏得寶貴時間的目的^[1]。2018年10月，我科收治1例冠心病合并缺血性心肌病的患者，行PCI術應用ECMO救治成功，現(xiàn)報告如下。

1 病歷介紹

患者，男，74歲， 1個月前出現(xiàn)胸痛，持續(xù)約1小時逐漸緩解，門診以“冠心病 缺血性心肌病 急性非ST段高型心肌梗死 心功能不全”收入院。查體：體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：166/78mmHg，心電圖提示前壁導聯(lián)R波遞增不良，心臟彩超提示"左室明顯擴大（LV6.5CM），左室射血分數(shù)為46%"

冠脈造影提示“LAD近段狹窄 85%，LCX中遠段狹窄70%， RCA近中段閉塞”，擬行CABG術，術前查頭頸CTA提示頸部及腦血管多處重度狹窄及閉塞，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診討論：患者行外科手術發(fā)生腦低灌注卒中風險極高，故優(yōu)選介入治療。術前經(jīng)過多學科會診建議患者在 ECMO輔助下行PCI術， 2018年10月30日，患者在全麻下行ECMO+PCI術，術中順利，成功開通病變血管。經(jīng)過積極治療和精心護理，患者術后恢復良好，病情穩(wěn)定，擇日出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病歷準備：醫(yī)生向患者及家屬講明手術情況及風險，消除其疑慮，術前簽署手術同意書及其他各類知情同意書，護士完善術前檢查、檢驗，術前一日做好血型核查，保證病歷資料完整性;

2.1.2術前備血：輸血醫(yī)生填寫《輸血申請單》，術前預定輸血成分為紅細胞2U，送手術前通知輸血科備好血為體外循環(huán)預充用血用;

2.1.3心理護理：向患者及家屬介紹行ECMO輔助的方法和意義、手術的必要性和安全性，解除患者的思想顧慮和精神緊張;

2.1.4術前一日準備：①飲食：按全麻術前準備，術前禁食8小時，禁飲6小時，給予漱口液漱口;②備皮：（雙側(cè)腋下、前臂、腹股溝及會陰）;③護士檢查手術區(qū)域皮膚并行術前洗必泰皮膚清潔（術前一日一次、 術日晨一次）;④醫(yī)生開具術前抗生素皮試及術前應召針;⑤保證患者充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予安眠藥;⑥責護檢查雙側(cè)足背動脈搏動情況并做好標記。

2.1.5 手術當日：護士下肢建立18G留置針靜脈通路，術前應召遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染;留置導尿，與外勤護士交接，將患者安全送入介入中心。

2.2術后護理

2.2.1生命體征監(jiān)測：術后由介入中心將患者送入CCU，持續(xù)心電監(jiān)護，控制心率、血壓在合適的范圍內(nèi)，觀察有無心律失常，心肌缺血等急性期并發(fā)癥，連續(xù)監(jiān)護患者體溫，預防感染發(fā)生;

2.2.2神志觀察：判斷患者有無意識不清，定時觀察患者瞳孔及對光反射，患者清醒后與患者交流，評估患者有無誤吸風險，是否存在吞咽障礙、言語障礙及肢體活動障礙;

2.2.3呼吸道管理：保持呼吸道通暢，監(jiān)測各項生命體征，盡早拔除氣管插管，給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在95%以上;

2.2.4血液及生化指標監(jiān)測：體外膜肺氧合環(huán)路中使用肝素抗凝，為避免出血及血栓形成，常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、激活凝血酶原時間（ACT）、凝血酶原時間（PT）、電解質(zhì)、肝腎功能，酶4-6h監(jiān)測1次，保持ACT維持在160-180S^[2]。監(jiān)測患者24小時出入量，保持液體平衡，防止肺水腫。

2.2.5術肢及傷口觀察：觀察橈動脈及ECMO管道穿刺處敷料是否清潔、干燥，傷口周圍有無滲血、瘀斑、血腫及發(fā)紅，根據(jù)傷口恢復情況確定拆線時間;術后觀察患肢皮溫、皮色、足背動脈搏動，術肢定時按摩，防止下肢栓塞;

2.2.6飲食和營養(yǎng)：患者術后清醒無嘔吐反射后方可進食水，飲食上給予清淡易消化飲食，禁忌油膩和易產(chǎn)氣的食物。評估患者有無腹脹、腹脹等不適，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑;

2.2.7皮膚護理：協(xié)助患者每2-4小時更換體位，避免局部組織長期受壓，定時檢查患者受壓處皮膚，盡量采用氣墊床，防止壓瘡的發(fā)生。

2.3術后并發(fā)癥護理

2.3.1出血：ECMO最常見、最嚴重的并發(fā)癥是出血。由于ECMO技術需要應用大劑量的肝素抗凝，防止血栓的形成，因此需嚴密觀察患者全身有無出血傾向，包括插管部位、手術切口、皮膚黏膜等，最嚴重的腦出血，密切觀察患者神志及四肢的肢體活動度及肌力變化。密切監(jiān)測激活凝血酶原時間（ACT）和血小板計數(shù)，觀察患者有無心率加快、血壓降低、心排血量減少等心臟壓塞的表現(xiàn)，警惕有無活動性出血的發(fā)生。

2.3.2栓塞：密切觀察患者應用ECMO插管處肢體有無僵硬、蒼白、腫脹，檢查皮溫、皮色是否正常，定時檢查患者足背動脈搏動是否正常;如有異常，及時報告醫(yī)生?；贾o予肢體被動按摩，在病情允許下可進行肢體主動運動。

2.3.3感染：研究發(fā)現(xiàn)，感染可降低患者的成活率，是導致患者死亡的重要原因^[3]。患者因侵入性管道操作頻繁，機體抵抗力差，感染概率高，因此，應做好消毒隔離措施，嚴格無菌操作，限制人員探視，避免交叉感染。尿管未拔除時，每日行尿道口消毒BID，每日評估，盡早拔管。觀察傷口敷料，如有出血及時更換敷料，保持局部無菌干燥，定期血常規(guī)檢查，遵醫(yī)囑使用抗生素和加強營養(yǎng)支持等，以減少感染。

參考文獻：

[1]馬媛.ECMO臨床應用分析[J].中外醫(yī)療，2009，28（21）：1.

[2]Boedy RF，Howell CG，Ranto WP.Hidden Mortality Rate Associated with [3]Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].J Pediatr，1990，117：462 -464

Montgomery VL ，Strotman JM ，Ross MP . Impact of multipleorgan system dysfunction and nosocomial infections on survivalof children treated with extracorporeal membrane oxygenationafter heart surgery [J] .Crit Care Med ，2000 ，28（2）：526-531.